文檔簡介

哺乳期用藥協(xié)議書?甲方（用藥方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（提供藥物方或醫(yī)療服務方）：名稱：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方處于哺乳期，因自身健康狀況需要使用相關藥物或接受特定醫(yī)療服務，乙方具備提供相應藥物或服務的資質和能力。為了明確雙方在哺乳期用藥過程中的權利義務，保障甲方及嬰兒的健康安全，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）藥物信息1.藥物名稱：[具體藥物名稱1]、[具體藥物名稱2]......2.藥物用途：用于治療甲方的[具體病癥]，緩解[具體癥狀]。3.藥物劑型：[片劑、膠囊、注射劑等具體劑型]4.藥物規(guī)格：[每片/粒/支等的含量及包裝規(guī)格]（二）醫(yī)療服務內(nèi)容若涉及醫(yī)療服務，詳細描述服務項目，包括但不限于：1.診斷服務：乙方為甲方進行[具體檢查項目，如血常規(guī)、B超等]檢查，以準確診斷病情。2.治療措施：根據(jù)診斷結果，乙方采取[具體治療手段，如藥物治療、物理治療等]為甲方進行治療。3.護理指導：乙方為甲方提供關于哺乳期護理的專業(yè)指導，包括但不限于飲食、休息、乳房護理等方面。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解所使用藥物或接受醫(yī)療服務的詳細信息，包括藥物成分、作用、用法用量、不良反應以及醫(yī)療服務的流程、風險等。有權要求乙方提供專業(yè)、安全、有效的藥物及醫(yī)療服務，保障自身及嬰兒的健康。在用藥或接受服務過程中，如出現(xiàn)不適或疑問，有權向乙方咨詢并要求解釋。2.義務如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、家族病史以及正在服用的其他藥物等信息，以便乙方準確判斷用藥安全性。嚴格按照乙方的醫(yī)囑使用藥物或接受醫(yī)療服務，不得自行增減藥量、改變用藥方式或拒絕接受必要的檢查和治療。配合乙方進行相關的檢查和監(jiān)測，如定期復查、提供乳汁樣本檢測等，以便及時調整治療方案。妥善保管所使用的藥物，按照規(guī)定的儲存條件存放，避免藥物變質或誤用。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與用藥或醫(yī)療服務相關的信息，以便進行準確的診斷和治療。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，合理確定藥物種類、劑量、療程及醫(yī)療服務方案，并收取相應的費用。在甲方不配合治療或違反醫(yī)囑的情況下，有權暫停或終止服務，并要求甲方承擔相應后果。2.義務具備合法的經(jīng)營資質和專業(yè)的醫(yī)療團隊，確保所提供的藥物質量合格、醫(yī)療服務符合行業(yè)標準和規(guī)范。向甲方詳細說明所提供藥物的成分、作用、用法用量、不良反應以及醫(yī)療服務的流程、風險等信息，保障甲方的知情權。根據(jù)甲方的具體情況，權衡藥物對甲方及嬰兒的影響，選擇最安全、有效的治療方案，并盡可能減少藥物對嬰兒的潛在風險。在用藥或服務過程中，密切關注甲方的身體反應，及時調整治療方案，如發(fā)現(xiàn)異常情況應及時告知甲方并采取相應措施。為甲方提供必要的咨詢和指導服務，解答甲方關于哺乳期用藥及自身健康的疑問。三、用藥風險告知（一）藥物風險1.乙方應向甲方詳細說明所使用藥物可能對甲方及嬰兒產(chǎn)生的影響，包括但不限于藥物的不良反應、對乳汁分泌的影響、通過乳汁傳遞給嬰兒可能引發(fā)的潛在風險等。2.對于已知的可能對嬰兒有嚴重不良影響的藥物，乙方應明確告知甲方，并提供替代治療方案或建議甲方暫停哺乳等措施，以降低風險。（二）醫(yī)療服務風險1.若涉及醫(yī)療服務，乙方應向甲方告知服務過程中可能存在的風險，如手術風險、感染風險、過敏反應等，并采取相應的預防措施。2.在服務過程中，如出現(xiàn)意外情況或并發(fā)癥，乙方應及時告知甲方并采取積極有效的救治措施，盡力減少損失和不良后果。四、費用及支付方式（一）費用明細1.藥物費用：甲方使用的藥物費用共計人民幣[X]元，具體明細如下：[具體藥物名稱1]：[單價]×[數(shù)量]=[金額][具體藥物名稱2]：[單價]×[數(shù)量]=[金額]......2.醫(yī)療服務費用：若涉及醫(yī)療服務，服務費用共計人民幣[X]元，具體明細如下：診斷服務費用：[具體檢查項目1]費用[X]元，[具體檢查項目2]費用[X]元......治療措施費用：[具體治療手段1]費用[X]元，[具體治療手段2]費用[X]元......護理指導費用：[X]元（二）支付方式甲方應在[具體支付時間節(jié)點，如服務完成后的X個工作日內(nèi)]，通過以下方式向乙方支付費用：1.銀行轉賬：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________2.現(xiàn)金支付：甲方可在乙方指定地點以現(xiàn)金形式支付費用，但應索取相關收款憑證。五、保密條款雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實告知乙方相關信息，導致乙方做出錯誤的診斷或治療方案，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔，乙方不承擔任何責任。2.甲方未按照乙方的醫(yī)囑使用藥物或接受醫(yī)療服務，自行增減藥量、改變用藥方式或拒絕接受必要的檢查和治療，導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應自行承擔責任，乙方不承擔任何賠償責任。如因甲方違約行為給乙方造成損失的，甲方應予以賠償。3.甲方未按照約定的時間和方式支付費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停或終止服務，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方提供的藥物質量不合格或醫(yī)療服務不符合行業(yè)標準和規(guī)范，導致甲方及嬰兒出現(xiàn)損害后果的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.乙方未向甲方如實告知藥物或醫(yī)療服務的風險及相關信息，導致甲方在不知情的情況下遭受損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.乙方未按照約定的時間和要求為甲方提供藥物或醫(yī)療服務的，每逾期一日，應按照服務費用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用，同時乙方應按照服務費用的[X%]向甲方支付違約金。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方哺乳期結束或雙方約定的治療療程結束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有

相關知識

哺乳期用藥建議
【哺乳期】哺乳期用藥
【哺乳期用藥指南】哺乳期安全用藥
孕期與哺乳期用藥指南（原書第二版）
哺乳期安全用藥與哺乳時間間隔
哺乳期用藥安全知識
孕期與哺乳期用藥：原書第8版
【哺乳期用藥指南】哺乳期用藥要謹慎
哺乳期用藥
孕期和哺乳期婦女的用藥安全

網(wǎng)址: 哺乳期用藥協(xié)議書 http://www.u1s5d6.cn/newsview1351913.html