首頁資訊金芪降糖片：中醫(yī)視角下的糖尿病輔助治療

金芪降糖片：中醫(yī)視角下的糖尿病輔助治療

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月01日 18:02

視頻張新慶＋京醫(yī)科普糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒【概述】糖尿病酮癥酸中毒（ diabetic ketoacidosis ， DKA ）是兒童糖尿病常見的急性并發(fā)癥之一，多見于 1 型糖尿病，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為特征，病死率為 0.15%~0.30% ，是危害兒童健康的危重癥。早期識別，正確、及時和恰當?shù)奶幚?，對降?DKA 病死率意義重大。參考 “ 2022 年國際兒童和青少年糖尿病協(xié)會（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes， ISPAD ）制訂指南 ” （ 3 項標準需均符合）：（ 1 ）靜脈血糖 >11 mmol/L ；（ 2 ）靜脈血 pH<7.3 或血 HCO3 - <18 mmol/L ；（ 3 ）酮尿癥或酮血癥（酮尿癥基于尿酮體定性分析 “++” 以上，酮血癥基于靜脈血 β 羥基丁酸 ≥3 mmol/L ）。【病因】糖尿病酮癥酸中毒（ DKA ）的病因主要包括以下幾個方面： 1 、胰島素缺乏 - 1 型糖尿病患者胰島素絕對缺乏，若未及時注射胰島素，易引發(fā) DKA 。 - 2 型糖尿病患者在某些應激情況下，如感染、手術等，胰島素分泌相對不足，也可能誘發(fā) DKA 。 2 、升糖激素分泌增加當身體處于應激狀態(tài)時，如嚴重感染、創(chuàng)傷、急性心肌梗死等，體內(nèi)胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等升糖激素分泌增加，導致血糖升高，同時促進脂肪分解，使酮體生成增多。 3 、糖代謝紊亂患者長期血糖控制不佳，或突然中斷降糖治療，會使糖代謝紊亂加重，血糖顯著升高，超過腎糖閾，大量葡萄糖從尿中排出，引起滲透性利尿，導致機體脫水，進而使血液濃縮，血糖進一步升高，同時脂肪分解加速，產(chǎn)生大量酮體。 4 、其他因素飲食不當，如攝入過多高糖、高脂肪食物，或過度飲酒，可使血糖迅速升高，同時增加酮體生成。 5 、某些藥物，如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等，可引起血糖升高，誘發(fā) DKA 。此外，一些患有嚴重腎臟疾病、胰腺疾病等的患者，也會因糖代謝異常而增加 DKA 的發(fā)病風險。【臨床表現(xiàn)】 1 、糖尿病癥狀加重患者原有糖尿病癥狀如多飲、多食、多尿、體重減輕等會明顯加重。由于血糖升高，尿糖排出增多，滲透性利尿?qū)е聶C體失水，進而引起口渴、多飲。 2 、酮癥酸中毒表現(xiàn) 胃腸道癥狀：常出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，嚴重時可伴有腹痛，有時腹痛較為劇烈，易被誤診為急腹癥。呼吸系統(tǒng)癥狀：典型表現(xiàn)為呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）。這是由于酮體中的丙酮經(jīng)肺排出所致。當酸中毒嚴重時，呼吸中樞受抑制，可出現(xiàn)呼吸淺慢、不規(guī)則甚至呼吸停止。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、萎靡、嗜睡，隨著病情進展，可出現(xiàn)意識模糊、昏迷。此外，部分患者還可能有不同程度的感覺遲鈍或肢體麻木等。 3 、脫水與休克脫水癥狀：由于大量水分和電解質(zhì)丟失，患者會出現(xiàn)皮膚干燥、彈性減退、眼球下陷、口干舌燥、尿量減少等脫水表現(xiàn)。休克癥狀：嚴重脫水可導致血容量不足，引起心率加快、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速、尿量進一步減少等。【實驗室檢查】 1 、靜脈血氣分析 pH 或 HCO3 - 評估 DKA 。 pH<7.1 或 HCO3 - <5 mmol/L 為重度； pH 7.1~ <7.2 或 HCO3 - 5~ <10 mmol/L 為中度（ GPS ）。靜脈血氣 pH 7.2~ <7.3 或 HCO3 - 10~ < 18 mmol/L 時為輕度。 2 、尿糖 : 定性一般陽性 3 、尿酮體 : 糖尿病伴有酮癥酸中毒時呈陽性。 4 、尿蛋白 : 監(jiān)測尿微量白蛋白，可及時了解腎臟的病變情況。【鑒別診斷】糖尿病酮癥酸中毒（ DKA ）需要與以下一些疾病進行鑒別診斷： 1 、高滲高血糖綜合征患者血糖常顯著升高，一般大于 33.3mmol/L ，血鈉正?；蛏撸獫{滲透壓顯著升高，一般大于 320mOsm/L ，尿酮體常陰性或弱陽性，患者多有嚴重脫水甚至休克，神經(jīng)精神癥狀更為突出。 DKA 患者血糖通常在 16.7 - 33.3mmol/L ，血鈉正?；蚪档?，血漿滲透壓輕度升高，尿酮體強陽性，以代謝性酸中毒表現(xiàn)為主。 2 、乳酸性酸中毒多有服用雙胍類降糖藥、嚴重感染、休克等病史，血乳酸水平顯著升高，一般大于 5mmol/L ，動脈血氣分析顯示 pH 值降低，陰離子間隙增大，但尿酮體一般不高。 DKA 患者尿酮體陽性，血乳酸水平一般不超過 5mmol/L ，且有糖尿病病史及血糖升高等特點。 3 、酒精性酮癥酸中毒有大量飲酒史，起病前常有嘔吐、進食少等情況，血糖一般正?；蜉p度升高，血酮體陽性，血 β - 羥丁酸與乙酰乙酸比值增高，同時可伴有肝功能異常。 DKA 患者有糖尿病基礎，血糖明顯升高，血酮體以乙酰乙酸為主，β - 羥丁酸與乙酰乙酸比值相對較低。 4 、饑餓性酮癥因長時間饑餓、進食過少等引起，血糖正常或降低，血酮體輕度升高，尿酮體陽性，補充葡萄糖后酮癥可迅速緩解。 DKA 患者血糖明顯升高，且有糖尿病相關癥狀及代謝紊亂表現(xiàn)，與饑餓性酮癥的血糖及臨床情況不同。此外， DKA 還需與其他可引起昏迷的疾病如低血糖昏迷、腦血管意外、肝性腦病等相鑒別，通過血糖、血氣分析、頭顱 CT 等檢查以及患者的病史、臨床表現(xiàn)等綜合判斷。【治療】對糖尿病酮癥酸中毒必須針對高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和可能并存的感染等情況制訂綜合治療方案。密切觀察病情變化、血氣分析和血、尿液中糖和酮體的變化，隨時采取相應措施，避免醫(yī)源性損害。參考 “ 2022 年國際兒童和青少年糖尿病協(xié)會（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes， ISPAD ）制訂指南 ” 和兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（ 2024 ）。 1、緊急評估和高級生命支持相較于其它指南，新指南不僅提出了對于兒童青少年 DKA 患者進行緊急評估，更詳細介紹了評估的具體內(nèi)容。新指南也強調(diào)，兒童青少年 DKA 的管理應遵循兒科高級生命支持的基本原則，并特別注意以下幾個方面：（ 1 ）監(jiān)測生命體征并測量體重。（ 2 ）開通靜脈通道。（ 3 ）測量血糖和血酮體。（ 4）測量靜脈 pH 值、二氧化碳分壓（ PCO2) 、葡萄糖、電解質(zhì)（包括血清碳酸氫鹽）、血清尿素氮和肌酐。（ 5）注意觀察精神狀態(tài)和分析可能存在的感染原因。（ 6）評估脫水嚴重程度。（ 7）評估意識狀態(tài)。（ 8）對于沒有正常氣道保護性反射的昏迷或嚴重氣道阻塞的兒童，需進行氣管插管。（ 9）吸氧。（ 10）應使用心電監(jiān)護評估心動過速的程度，監(jiān)測有無心律失常，評估血鉀水平。（ 11）應開通并留置雙路靜脈通道，以方便和無痛地重復采血或輸液。 2 、專業(yè)團隊管理兒童青少年糖尿病酮癥酸中毒與其它兒童青少年 DKA 指南相比，新指南強調(diào)了專業(yè)團隊對于管理 DKA 的重要性。兒童青少年 DKA 患者應在具有以下條件的機構接受治療。（ 1）接受過兒科 DKA 管理培訓的經(jīng)驗豐富的醫(yī)療和護理人員，以便進行細致的檢查和治療，直到 DKA 病情得到緩解。（ 2）醫(yī)務人員應熟悉臨床實踐指南。（ 3）所在機構擁有可以提供及時的生化指標檢測的實驗室。 3 、維持液體和電解質(zhì)平衡 3.1恢復循環(huán)血容量圍繞 DKA 患兒最佳補液治療方案的爭議主要集中在靜脈積極補液對患兒發(fā)生腦水腫和腦損傷的影響。盡管 DKA 相關腦損傷的發(fā)病機制仍未完全清楚，但最近的證據(jù)表明， DKA 引起的腦灌注異常和過度炎癥狀態(tài)在其中發(fā)揮重要的作用，而補液本身對其影響甚微。 3.2 液體治療 : 補液方案相較于 BSPED 指南及 CDS 指南規(guī)定的 1h 內(nèi)完成初始液體復蘇，指南進一步縮短了初始液體復蘇的時間。指出對于容量衰竭但未休克的患兒，應立即開始擴容治療，建議在 20~30min 內(nèi)輸注 10~20 ml / kg 的生理鹽水以恢復外周循環(huán)。如果組織灌注不良，初始液體復蘇量應為 20ml/ kg 。隨后的序貫補液治療可以用 0.45%~0.90 ％鹽水或平衡鹽溶液來完成。 3.3 補鉀治療，指南指出如果患兒存在低鉀血癥，在最初擴容時和開始胰島素治療前應開始補鉀治療。對于血鉀 <3.5 mmol / L 的患兒，推遲胰島素治療并在心監(jiān)護下進行大劑量補鉀（但不得超過 0 . 5 mmol · kg -1 · h -1 ) 。如果患兒存在高鉀血癥，應推遲補鉀直到患兒恢復正常尿量。補液治療時需每小時測量一次血鉀，當血清鉀＜ 5.5mmol/ L 時宜開始靜脈補鉀。 3.4 磷酸鹽治療，指南建議，兒童青少年患者，要尤其關注低磷血癥的存在，對于嚴重低磷血癥（ 0.32 mmol / L ）的患兒無論是否有臨床癥狀均應立即治療。在磷酸鹽輸注期間應仔細監(jiān)測血清鈣和鎂濃度，以避免發(fā)生低鈣血癥。 4 、小劑量胰島素持續(xù)靜滴降糖胰島素治療對于抑制脂肪分解和酮體生成以及維持正常血糖濃度至關重要。與成人 DKA 不同，本指南未建議對 DKA 的患兒啟動或維持原有的基礎胰島素治療。新指南同樣強調(diào) DKA 患兒需要在補液治療 1h 后再開始小劑量胰島素靜脈滴注，以避免鉀離子過快向細胞內(nèi)轉移誘發(fā)的心律失常。小劑量胰島素靜滴的速度為 0.05~0.10U · kg -1 · h -1 ，對于不太嚴重的 DKA 患兒（ pH 值＞ 7.15) ，胰島素輸注速度可調(diào)整為 0.05U · kg -1 · h -1 ，血糖下降速度需控制在每小時 2~5 mmol / L 。如果液體擴容后血糖快速下降（ >5 mmol / L · h -1 ）或當血糖下降至 14~17 mmol / L 時，需開始改用 5 ％葡萄糖治療。 5 、糾正酸中毒無論既往兒童青少年亦或是成人 DKA 指南均強調(diào)了需慎重補堿的觀念。一般情下不需要補堿，只有對伴有危及生命的高鉀血癥或異常嚴重的酸中毒（靜脈 pH 值＜ 6.9 ）且心臟收縮能力受損的患兒，才考慮碳酸氫鹽治療。 6 、兒童青少年高血糖高滲狀態(tài)的診斷及治療兒童青少年高血糖高滲狀態(tài)的診斷新指南中高血糖高滲狀態(tài)的診斷標準包括：血漿葡萄糖濃度＞ 33.3 mmol / L ；靜脈 pH 值＞ 7.25 ；動脈 pH 值＞ 7.30 ；血清碳酸氫鹽＞ 15 mmol / L ；尿酮體弱陽性，無或輕度酮血癥；有效血清滲透壓＞ 320m0sm/ kg 。兒童青少年高血糖高滲狀態(tài)的治療兒童 HHS 初始補液量較大，應假定液體虧缺約為體重的 12%~15% ，因此，首先輸注≥ 20ml/ kg 等滲鹽水 (0.9% NaCI ) ，強調(diào)迅速補充液體以恢復外周灌注。此后，在 24~48h 的序貫補液時，應給予 0.45%~0.75 ％的 NaCI 。等滲液體在維持循環(huán)血容量方面更有效，故如果出現(xiàn)滲透壓降低或血液動力學障礙時，需重新補充等滲鹽水。補液期間應注意監(jiān)測血鈉濃度，推薦血鈉下降速率為 0.5 mmol · L ' · h ' 。鑒于 HHS 僅存在輕度酮癥，故在 HHS 治療早期不必使用胰島素輸注，是否啟用或維持原先的基礎胰島素治療，新指南未做明示。當血清葡萄糖濃度不再以每小時至少 3 mmol / L 的速度下降時，再開始起始胰島素治療。值得注意的是，在補液量不夠時，胰島素給藥后血清葡萄糖濃度和血漿滲透壓濃度的快速下降可能會導致靜脈血栓形成。相較于 DKA , HHS 患兒鉀、磷和鎂的缺乏更為嚴重。故 HHS 患兒血清鉀濃度在正常范圍內(nèi)且腎功能正常時，即需開始補鉀治療。對于低磷血癥的兒童，推薦補充磷酸鹽。如果患兒在治療過程中出現(xiàn)嚴重低鎂血癥，應考慮補鎂。與兒童 DKA 治療不同， HHS 患者碳酸氫鹽療法應為禁忌，補堿治療會增加低鉀血癥的風險，并造成組織缺氧。相較于 DKA 患兒需重點關注腦水腫和腦損傷， HHS 患兒更需關注橫紋肌溶解癥的發(fā)生，該疾病可能導致急性腎衰竭、嚴重的高鉀血癥、低鈣血癥和肌肉腫脹，從而引起筋膜室綜合征。部分患兒可能同時存在 DKA 和 HHS ，處理不當會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。此類兒童需符合 DKA 的診斷標準并具有高滲狀態(tài)（血糖濃度＞ 33.3 mmol / L 和有效滲透壓＞ 320m0sm/ kg ) 。治療必須關注患兒的精神狀態(tài)，持續(xù)動態(tài)評估患者的血容量及補液量，綜合考慮 DKA 和 HHS 可能導致的并發(fā)癥。補液和電解質(zhì)的給藥速度通常超過 DKA 患者所需量。 7、控制感染 : 酮癥酸中毒常并發(fā)感染，應在急救同時采用有效抗生素治療。 8 、當出現(xiàn)精神狀態(tài)異常，頭痛嘔吐，持續(xù)心率減低（每分鐘降低 ≥ 20 次），排除睡眠或血容量減低因素，尿失禁等情況考慮腦水腫。一旦臨床懷疑腦水腫，應及時靜脈滴注甘露醇，推薦劑量為 0.5~1.0 g/kg ，30 min 內(nèi)輸入，注意其快速利尿作用可能導致的有效血容量降低，在保證入量和電解質(zhì)穩(wěn)定的同時，可間隔 2 h 重復使用（最大總量 100 g ），小年齡患兒可酌情予最低劑量的半量（ 0.25 g/kg ）。 3%NaCl 能改善神經(jīng)元細胞的水腫，因此對于甘露醇治療后神經(jīng)系統(tǒng)體征無好轉，或者血鈉進行性降低的患兒，應考慮靜脈滴注 3%NaCl ，推薦劑量 2.5~5.0 ml/kg ， 10~15 min 輸入（最大總量 250 ml ），必要時可重復，如果精神狀態(tài)無顯著好轉及時停用，需要警惕腦疝可能。此外腦水腫時，如果患兒的外周循環(huán)穩(wěn)定和出入量較平衡，可以減少 1/3 液速，如果出量大于入量或者外周循環(huán)不穩(wěn)定時，則不建議降低液速。酮癥酸中毒在處理不當時，可引起腦水腫、低血糖、低血鉀、堿中毒、心功能衰竭或腎衰竭等情況。因此在整個治療過程中必須嚴密觀察，隨時調(diào)整治療計劃，避免因處理不妥而加重病情。