慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀，COPD患者每年發(fā)生約0.5-3.5次急性加重，其非藥物治療的重要方法即肺康復(fù)。肺康復(fù)適用于活動后氣促或自我感知活動能力下降的患者，對于急性加重期及穩(wěn)定期的慢阻肺患者均可獲益，在醫(yī)院和社區(qū)中均可實施。本文介紹了肺康復(fù)治療的主要方法。

2013年《美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會共識：肺康復(fù)要點與進(jìn)展》中指出肺康復(fù)是一種基于對患者的全面評估并量身定制的綜合干預(yù)治療方案，包括但不限于運動訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況和促使患者長期堅持促進(jìn)健康的行為。

COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)前應(yīng)進(jìn)行全面評估，以盡可能解決肺部和非肺部生理問題，以及心理、動機(jī)和其他社會問題，并考慮個人需求和偏好，制定個性化方案。此外，在初步方案結(jié)束時，需要建立后續(xù)的跟蹤軌跡，以促進(jìn)和維持治療。

目前我國COPD患者的治療方式，主要采用藥物治療基礎(chǔ)上配合肺功能康復(fù)治療，主要內(nèi)容包括運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、無創(chuàng)通氣治療、中醫(yī)肺康復(fù)、健康教育、營養(yǎng)支持及社會心理支持等。

運動訓(xùn)練可以對骨骼肌、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)和慢性疾病以及心理健康等產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響（圖1），是肺康復(fù)治療的基礎(chǔ)，占所有肺康復(fù)治療方案77%-100%。進(jìn)行有氧運動是較為安全有效的運動項目，其主要目的是提高有氧運動能力、增強(qiáng)參與步行肌肉的力量以及改善日?；顒幽芰?。需注意有氧運動訓(xùn)練中指脈血氧飽和度（SpO2）應(yīng)始終≥88%，如果患者運動中 SpO2<88%或下降超過4%，應(yīng)停止訓(xùn)練，并補(bǔ)充氧療。

圖1 運動訓(xùn)練對人體不同系統(tǒng)的影響

從運動部位來劃分，運動訓(xùn)練可分為上肢肌力訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練和全身訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練包括伸展運動、舉啞鈴、擴(kuò)胸運動等。下肢訓(xùn)練包含步行、慢跑、功率腳踏車及床上腳踏車等。全身訓(xùn)練包含橋式運動、呼吸操、康復(fù)操、改良太極拳等。

此外，不能主動運動者，可以做上下肢的推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等被動運動。在做被動運動期間，患者同步用意念做肢體活動。

呼吸肌訓(xùn)練是一種進(jìn)行力量、有氧訓(xùn)練的輔助訓(xùn)練手段，COPD患者進(jìn)行有針對性的呼吸肌訓(xùn)練，可有效提高患者的呼吸肌力量和耐力，緩解患者的氣喘、氣促及呼吸困難等癥狀，目前常用的呼吸肌訓(xùn)練方式有縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸訓(xùn)練器。

腹式呼吸的具體方法是患者將右手放在上腹，左手放在胸前，吸氣時患者的腹部向外隆起，同時抬起右手，患者主動收縮腹部，使腹部凹陷，在收縮腹部時為了增加呼氣的力量，呼氣時右手向胸背部施壓，促進(jìn)膈肌恢復(fù)原位，左手保持不動，反復(fù)練習(xí)，緩慢將患者肺內(nèi)的氣體呼盡，盡可能保持呼吸節(jié)奏一致?？擅刻爝M(jìn)行1-2次，15-30分鐘/次。

縮唇呼吸，屬于簡單且較為實用訓(xùn)練方法。具體方法為放松全身，緊閉雙唇，吸氣采取用鼻吸氣方式，吹哨樣縮唇，患者快速吸氣后主動將嘴縮成小孔狀，維持4-6 s, 然后持續(xù)吹氣，盡可能長時間地呼出，呼氣時縮唇撅起呈魚嘴狀，輕輕呼出氣體，持續(xù)吹氣時主動收縮腹部，吸氣時間：呼氣時間=1∶2,可在清晨、飯后半小時或睡眠前練習(xí)。

排痰訓(xùn)練可促使COPD患者排出痰液，減少氣道阻塞，降低對通氣功能的影響，減少肺部感染。其具體方式有體位引流、背部叩擊、胸部震顫及有效咳嗽鍛煉。

靜息狀態(tài)下低氧血癥的嚴(yán)重患者，長期氧療（>15 h/d）對其血流動力學(xué)、呼吸生理、運動耐力和精神狀態(tài)會產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。針對需進(jìn)行長期氧療的患者，每天低流量氧療1-2 L/min吸氧。氧療指征，具備以下任一項即可：①靜息時，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）≤55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或 SaO2<88%，有或無高碳酸血癥。②56 mmHg≤PaO2<60 mmHg，SaO2<89% 伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積>55%）；肺動脈高壓（平均肺動脈壓≥25 mmHg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。

健康教育應(yīng)貫穿COPD患者肺康復(fù)始終，其內(nèi)容主要包括自我管理、疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識、COPD急性加重的識別及就診指征、正確的康復(fù)鍛煉方式、有效的排痰方法、戒煙、氧療、藥物應(yīng)用等內(nèi)容。健康教育的形式也更加多樣化，醫(yī)護(hù)人員可通過微信平臺、短視頻、宣傳手冊、醫(yī)院講座等多種形式向患者進(jìn)行健康教育，幫助患者解決疾病疑問并提高肺康復(fù)治療的依從性。

營養(yǎng)不良會造成COPD患者的呼吸肌肌力和耐力下降，使患者容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞以及通氣功能障礙，導(dǎo)致患者的機(jī)體免疫力下降?？墒褂?strong>營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutrition risk screening，NRS 2002）或主觀整體評價（subjective global assessment，SGA）量表評估COPD患者的營養(yǎng)狀況，給予營養(yǎng)不良者積極的營養(yǎng)支持，以提高康復(fù)效果。

在我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，COPD屬于“喘證”“痰飲”以及“肺脹”等范疇，中醫(yī)肺康復(fù)療法主要采用以下治療方法，包括中藥、針灸、推拿、艾灸、穴位貼敷、膏方療法、中醫(yī)導(dǎo)引技術(shù)（以太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲、八段錦、六字訣、內(nèi)養(yǎng)功等傳統(tǒng)功法為主要手段）、食療等治療方式。中醫(yī)肺康復(fù)治療具有補(bǔ)益肺脾腎三臟之虛損的功效，有助于改善COPD患者的生活質(zhì)量。

心理支持和治療能改變患者的不良認(rèn)知和行為因素，提高康復(fù)依從性和信心?？偟闹委熌繕?biāo)是：對患者的疾病認(rèn)知、生活行為方式進(jìn)行認(rèn)知重建，提高自我效能，主動形成健康的生活行為方式；對疾病診斷、對治療預(yù)期的態(tài)度進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)；針對患者不同心理變化的階段，應(yīng)用不同心理治療方法。常見的有支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、放松療法、生物反饋治療、音樂治療等。

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