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分娩分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛的共痛的共識識分娩疼痛理分娩疼痛理論基基礎(chǔ)分娩疼痛是分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩分娩過程中所程中所產(chǎn)生的一種復(fù)生的一種復(fù)雜的生理心理活的生理心理活動既有自身的生化既有自身的生化（神（神經(jīng)內(nèi)分泌）內(nèi)分泌）基基礎(chǔ)，又有，又有強烈的感情色彩烈的感情色彩理理論基基礎(chǔ)分娩疼痛的分娩疼痛的傳導(dǎo)途徑途徑第一第一產(chǎn)程程 內(nèi)內(nèi)臟痛痛:T10-L1:T10-L1第二第二/三三產(chǎn)程程 內(nèi)內(nèi)臟痛痛:T10-L1:T10-L1 軀體痛軀體痛:S2-S4:S2-S4 分娩分娩過過程的神程的神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)產(chǎn)生部位和機制產(chǎn)生部位和機制牽涉部位牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程內(nèi)臟內(nèi)臟(子宮子宮)痛痛平滑肌等長收縮，宮頸平滑肌等長收縮，宮頸擴張，子宮下段退縮擴張，子宮下段退縮下腹部、背、腰骶、下腹部、背、腰骶、肛門肛門T10-LT10-L1 1通過通過AA和和C C纖維纖維第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛內(nèi)臟和軀體痛產(chǎn)道伸展擴張陰道和會產(chǎn)道伸展擴張陰道和會陰部陰部 大腿、會陰（包括陰大腿、會陰（包括陰道、直腸、骶部）道、直腸、骶部）先露壓迫了盆腔先露壓迫了盆腔痛敏感結(jié)構(gòu)痛敏感結(jié)構(gòu)會陰部會陰部N N：S2-4S2-4第第三三產(chǎn)程產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛內(nèi)臟和軀體痛子宮、陰道和會陰子宮、陰道和會陰會陰（包括陰道直腸會陰（包括陰道直腸和骶）、腹和背部和骶）、腹和背部與第二產(chǎn)程相似與第二產(chǎn)程相似 理理論基基礎(chǔ)17991799年，年，Sir Sir Humphry DavyHumphry Davy 第一次使用笑氣第一次使用笑氣在在產(chǎn)科麻醉。科麻醉。18471847年，年，James.Y.SimptoJames.Y.Simpton n（Scottish Scottish obstetrician obstetrician）第一次使用第一次使用氯仿，仿，成功成功給一位一位難產(chǎn)的的產(chǎn)婦進行分娩行分娩鎮(zhèn)痛痛分娩分娩鎮(zhèn)痛的痛的歷史史18531853年年VictoriaVictoria女王女王使用使用氯仿成功仿成功進行分娩行分娩鎮(zhèn)痛痛女王在日女王在日記中寫道：中寫道：氯仿仿帶給我無比的舒適，我無比的舒適，安靜和愉悅安靜和愉悅分娩分娩鎮(zhèn)痛的痛的歷史史歷史史發(fā)展展19011901年經(jīng)骶年經(jīng)骶硬膜外穿刺硬膜外穿刺19401940年發(fā)明年發(fā)明硬膜外導(dǎo)管硬膜外導(dǎo)管19631963年布比年布比卡因卡因19961996年羅哌卡年羅哌卡因因19193434年年 采用兩點法用采用兩點法用于分娩鎮(zhèn)痛于分娩鎮(zhèn)痛7070年代年代 硬膜外阻滯用于硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛9090年代年代 聯(lián)合阻滯聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛1900s1940s1960s1970s1990sASA自1999年起制定產(chǎn)科麻醉實踐指導(dǎo)，加入了分娩鎮(zhèn)痛，每年都做新的補充或更改2006年美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的指南和美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）產(chǎn)科麻醉指南的修訂，廢除了之前建議的宮口大于3cm才施行分娩鎮(zhèn)痛的限制。2016年中國分娩鎮(zhèn)痛專家共識中，也不再把宮口作為指標美國的分娩鎮(zhèn)痛率：1981年22%目前的85%歷史史發(fā)展展分娩疼痛引起的分娩疼痛引起的應(yīng)激反激反應(yīng)和其他和其他產(chǎn)婦疼痛的不良疼痛的不良刺激，均會刺激，均會導(dǎo)致致產(chǎn)婦交感神交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺，兒茶酚胺類物物質(zhì)釋放增加，使放增加，使宮縮抑制和子抑制和子宮血管收血管收縮，最，最終出出現(xiàn)產(chǎn)程延程延長、酸堿平衡失、酸堿平衡失調(diào)和胎兒窘迫等母和胎兒窘迫等母兒不良后果，因此，要兒不良后果，因此，要為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個安全無痛造一個安全無痛的分娩的分娩環(huán)境。境。分娩分娩鎮(zhèn)痛的意痛的意義孕孕婦安全安全新生兒安全新生兒安全提供孕提供孕婦滿意的疼痛意的疼痛緩解解不干不干擾產(chǎn)程程進展展產(chǎn)婦清醒，可參與分娩清醒，可參與分娩過程；程；滿足必要足必要時剖腹手剖腹手術(shù)需要。需要。理想的無痛分娩理想的無痛分娩藥物物鎮(zhèn)痛痛 非非藥物物鎮(zhèn)痛：可提高痛：可提高產(chǎn)婦的的滿意度意度 按摩，按摩，針灸灸 心理心理療法：溝通，安法：溝通，安撫，安慰，安慰 體位改體位改變（分娩球，水中分娩等的使（分娩球，水中分娩等的使用）用）轉(zhuǎn)移注意力（聽音移注意力（聽音樂、看、看電視，想象，想象美好的事物、美好的事物、拉拉瑪澤呼吸法）呼吸法）分娩分娩鎮(zhèn)痛的方法痛的方法1.1.分娩分娩鎮(zhèn)痛首痛首選椎管內(nèi)分娩椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛：痛：1 1）硬膜外）硬膜外鎮(zhèn)痛首痛首選，2 2）蛛網(wǎng)膜下腔：病理肥胖，脊柱）蛛網(wǎng)膜下腔：病理肥胖，脊柱側(cè)彎，血彎，血小板小板 與凝血與凝血臨界狀界狀態(tài)。3 3）腰硬）腰硬聯(lián)合：急合：急產(chǎn)或需要會陰部操作?；蛐枰獣幉坎僮?。2.2.存在椎管內(nèi)存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌痛禁忌證時，可酌情，可酌情選擇靜靜脈分娩脈分娩 鎮(zhèn)痛方法痛方法 藥物分娩物分娩鎮(zhèn)痛原痛原則低濃度、小劑量、大容量連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛方法痛方法低濃度大容量比高濃度低容量更有效低濃度大容量比高濃度低容量更有效鎮(zhèn)痛良好行動自如可控性高安全性高適適應(yīng)癥和禁忌癥癥和禁忌癥1、產(chǎn)婦自愿。2、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估，可進行陰道試產(chǎn)者（包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等）。適應(yīng)癥1、產(chǎn)婦拒絕。2、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估不可進行陰道分娩者。3、椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及穿刺操作麻醉醫(yī)師情況。禁忌癥無無論潛伏期潛伏期還是活是活躍期期 鎮(zhèn)痛均不延痛均不延長產(chǎn)程、不增加程、不增加催催產(chǎn)素的使用量、不增加手素的使用量、不增加手術(shù)分娩的分娩的發(fā)生率生率鎮(zhèn)痛方法痛方法應(yīng)依據(jù)患者的病史、依據(jù)患者的病史、產(chǎn)程程進展、及醫(yī)展、及醫(yī)療條條件而定件而定分娩分娩鎮(zhèn)痛的痛的時機機（20162016年）年）傳統(tǒng)認為：宮口開大3cm目前共識：產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求分娩分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛前痛前產(chǎn)婦評產(chǎn)婦評估估病史采集體格檢查實驗室檢查產(chǎn)婦基本情況、既往病史、麻醉手術(shù)史、生育史，藥物過敏史、特殊用藥史（如抗凝藥物）、合并癥、并存癥基本生命體征（BP、HR、RR、SpO2、T）、全身情況、確認是否存在困難氣道以及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌癥（如脊椎間隙異常、穿刺部位感染灶或顱內(nèi)高壓等）常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能。存在合并癥或異常情況者，相應(yīng)的特殊實驗室檢查制定麻醉計劃，獲得知情同意書，與護士和產(chǎn)婦進行操作前核查，產(chǎn)婦準備建立有效靜脈通道接上監(jiān)護儀：穿刺時SpO2 給麻醉藥物后每5min監(jiān)測血壓設(shè)備準備吸氧裝置，吸引裝置和吸痰管檢查機器和急救藥品：急插管全套，簡易呼吸器搶救藥品準備：麻黃堿必備搶救車藥物麻醉相關(guān)藥物：丙泊酚，氯胺酮，咪達唑侖，司可林其他：納洛酮椎管內(nèi)分娩椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛啟痛啟動動前準前準備備 連續(xù)硬膜外硬膜外鎮(zhèn)痛痛取取L2-3L2-3或或L3-4L3-4間隙，隙，嚴格按硬膜外無菌操作，向格按硬膜外無菌操作，向頭端端放置硬膜外放置硬膜外導(dǎo)管管3-5cm3-5cm，固定，固定導(dǎo)管。管。試驗劑量后，排除量后，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔，入蛛網(wǎng)膜下腔，給予首予首劑控制麻醉平面控制麻醉平面T10T10，觀察生命體征察生命體征10-1510-15分分鐘，交代助，交代助產(chǎn)士。士。分娩分娩結(jié)束后束后2-242-24小小時，依據(jù)依據(jù)產(chǎn)科醫(yī)科醫(yī)師判斷，判斷，拔出硬膜外拔出硬膜外導(dǎo)管管 椎管內(nèi)椎管內(nèi)鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛穿刺技痛穿刺技術(shù)術(shù)新型長效局麻藥復(fù)合阿片類藥物椎管內(nèi)用椎管內(nèi)用藥藥經(jīng)產(chǎn)婦初產(chǎn)婦試驗量 1%利多卡因3-5ml，或加芬太尼20-30ug維持量鎮(zhèn)痛泵負荷量背景量鎖定時間0.15%羅哌卡因+芬太尼（2.5ug/ml）5-8ml0.1%羅哌卡因+舒芬太尼（0.5ug/ml）100ml5-8ml5-8ml10-20Min其他進入第三產(chǎn)程，如果產(chǎn)婦需要，可以追加2%利多卡因5ml，或0.15-0.2%羅哌卡因，但需囑咐產(chǎn)婦不能下地行走，以免跌倒。硬膜外硬膜外鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛常用痛常用藥藥物物分娩分娩過過程中爆程中爆發(fā)發(fā)性疼痛性疼痛處處理理 原因 處理回回顧和和評估估產(chǎn)程程進展展：頭盆不稱或胎兒體位異常盆不稱或胎兒體位異常(枕后位枕后位)更高更高濃度的麻醉度的麻醉藥排除其他爆排除其他爆發(fā)痛原因痛原因：膀胱膨：膀胱膨脹，疤痕子，疤痕子宮破裂破裂評估麻醉估麻醉問題：導(dǎo)管是否在硬膜外腔管是否在硬膜外腔？否？否重新置管重新置管 是，阻滯感是，阻滯感覺不完善（不完善（T10-S4T10-S4）注射注射10-20ml10-20ml稀稀釋麻麻藥 阻滯完善（阻滯完善（T10-S4T10-S4），但依舊），但依舊劇痛痛增加增加濃度和度和輸注速率注速率 上述上述處理無效理無效重新置管重新置管 導(dǎo)管在硬膜外腔，但阻滯平面不管在硬膜外腔，但阻滯平面不對稱稱讓產(chǎn)婦側(cè)臥阻滯不全一臥阻滯不全一側(cè)，推注推注10-20ml10-20ml稀稀釋局麻局麻藥 如果上述如果上述處理無效理無效重新置管重新置管癥狀原因處理理產(chǎn)婦低血低血壓麻醉藥抑制交感神經(jīng)，主動脈下腔靜脈壓迫快速快速補液，麻黃堿液，麻黃堿6-12mg6-12mg或去氧或去氧腎40-80ug40-80ug胎兒心胎兒心動過緩，子子宮收收縮過頻鎮(zhèn)痛后腎上腺素水平下降，子宮胎盤灌注減少吸氧，吸氧，輸液，治液，治療低血低血壓特布他林特布他林0.25mg0.25mg，硝甘，硝甘皮膚瘙癢皮膚瘙癢阿片u受體介導(dǎo)，與組胺無關(guān)一一過性，性，1 1小小時后減后減輕，嚴重重時用用納洛洛酮40ug iv40ug iv發(fā)熱，增加，增加1-46%1-46%原因不明，但鎮(zhèn)痛后炎性物質(zhì)增加，與感染無關(guān)?？刂企w溫以免控制體溫以免傷害胎兒大害胎兒大腦，需需鑒別絨毛膜羊膜炎毛膜羊膜炎寒寒戰(zhàn)機理不清，激素水平的變化一一過性性惡心嘔吐，胃排空心嘔吐，胃排空延延遲分娩啟動，疼痛，阿片作用尿潴留尿潴留椎管內(nèi)麻醉，阿片類藥物必要必要時導(dǎo)尿尿椎管內(nèi)椎管內(nèi)鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛的不良反痛的不良反應(yīng)應(yīng)椎管內(nèi)分娩椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛的并痛的并發(fā)發(fā)癥癥并并發(fā)癥癥原因處理理硬膜外意外刺破，硬膜外意外刺破，頭痛痛發(fā)生率生率50%50%反復(fù)硬膜外穿刺粘連，操作不當(dāng)，脊柱畸形。改蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，改蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，或或換個個間隙再穿刺。隙再穿刺。呼吸抑制呼吸抑制阿片藥物嗎啡，一般發(fā)生在用藥后2小時內(nèi)。密切密切觀察，必要察，必要時靜脈用靜脈用納洛洛酮拮抗。拮抗。局麻局麻藥全身毒性反全身毒性反應(yīng)鎮(zhèn)痛分娩低痛分娩低濃度度誤注入血管內(nèi)。預(yù)防就是回抽后注藥。氣道管理和心血管氣道管理和心血管維持，持，靜脈靜脈20%20%脂肪乳脂肪乳劑1.5ml/kg1.5ml/kg高平面腰麻和全脊麻高平面腰麻和全脊麻幾分幾分鐘-15min-15min硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時蛛網(wǎng)膜有個洞呼吸，循呼吸，循環(huán)支持，直到局支持，直到局麻麻藥作用消失作用消失背痛背痛50%50%孕孕婦穿刺引起的短暫的，局部損傷疼痛幾天可以恢復(fù)，無特殊幾天可以恢復(fù)，無特殊處理理椎管內(nèi)椎管內(nèi)鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛分娩痛分娩對產(chǎn)對產(chǎn)程影響程影響 臨床管理極床管理極為重要，重要，應(yīng)建立相關(guān)的制度，加建立相關(guān)的制度，加強管理管理和和團隊協(xié)作，方能確保母作，方能確保母嬰安全。安全。分娩分娩鎮(zhèn)痛工作制度、常痛工作制度、常規(guī)和流程和流程知情同意制度，麻醉知情同意制度，麻醉藥品及物品管理制度品及物品管理制度會會診制度制度報告制度等告制度等分娩分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛管理痛管理分娩分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛管理痛管理崗崗位位職責(zé)職責(zé)分娩分娩鎮(zhèn)痛期痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，立即啟生下列危急情況之一者，立即啟動“即刻剖即刻剖宮產(chǎn)”流程：流程：l產(chǎn)婦心跳心跳驟停。停。l子子宮破裂大出血。破裂大出血。l嚴重胎兒重胎兒宮內(nèi)窘迫。內(nèi)窘迫。l羊水栓塞。羊水栓塞。l臍帶脫垂脫垂危急危機情況的危急危機情況的處處理理即刻剖即刻剖宮產(chǎn)宮產(chǎn)流程流程助產(chǎn)士發(fā)出危急信號，產(chǎn)科醫(yī)生決策，通知助產(chǎn)士發(fā)出危急信號，產(chǎn)科醫(yī)生決策，通知救治團隊，同時安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧救治團隊，同時安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室麻醉醫(yī)師接到麻醉醫(yī)師接到危急危急情況信號，迅情況信號，迅速做好準備（麻醉機和藥物）。速做好準備（麻醉機和藥物）。留置硬膜外導(dǎo)管，留置硬膜外導(dǎo)管，快速注藥快速注藥未放置硬膜外導(dǎo)管，未放置硬膜外導(dǎo)管，采用緊急插管全麻，采用緊急插管全麻，做好飽胃處理做好飽胃處理非非藥物：分娩教育，物：分娩教育，導(dǎo)樂，經(jīng)皮皮電神神經(jīng)刺激，水刺激，水療，催眠，催眠，針灸，按摩，芳香灸，按摩，芳香療法法藥物：物：吸入性麻醉吸入性麻醉藥：50%50%笑氣，七氟笑氣，七氟烷 靜脈一次性阿片靜脈一次性阿片類藥物，物，對胎兒都有影響胎兒都有影響 靜脈自控靜脈自控鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼，目前痛：瑞芬太尼，目前認為對胎兒不影響胎兒不影響非椎管內(nèi)神非椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯：阻滯：多由多由產(chǎn)科醫(yī)科醫(yī)師實施施 宮頸旁神旁神經(jīng)阻滯阻滯 陰部神陰部神經(jīng)阻滯，阻滯，腰交感神腰交感神經(jīng)阻滯阻滯 非椎管內(nèi)分娩非椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛分娩是一個復(fù)分娩是一個復(fù)雜的、干的、干擾因素眾多的特殊生理因素眾多的特殊生理過程程分娩分娩鎮(zhèn)痛是一個多學(xué)科交融的痛是一個多學(xué)科交融的課題，應(yīng)以麻醉科醫(yī)以麻醉科醫(yī)生、生、產(chǎn)科醫(yī)生科醫(yī)生為主，指主，指導(dǎo)并培并培訓(xùn)產(chǎn)房房護士配合士配合通通過推廣推廣應(yīng)用新用新藥和新技和新技術(shù)，不斷，不斷優(yōu)化化鎮(zhèn)痛效果，痛效果，分娩分娩鎮(zhèn)痛可痛可對優(yōu)生生優(yōu)育育發(fā)揮積極作用極作用 小小結(jié) 結(jié)束束 謝謝！

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