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1、心理健康教育教師上崗資格證書申請書申請編號： 浙江省中小學(xué)心理健康教育教師 上崗資格證書申請表 申請人： 工作單位： 申請日期： 申請類別： C級資格證書 浙江省中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)中心編制 浙江省中小學(xué)心理健康教育教師 上崗資格證書申請表填寫說明 一、崗位職責(zé) 持有C級資格證書的教師可以應(yīng)聘我省中小學(xué)心理健康教育教師崗位，可以單獨從事心理輔導(dǎo)課的教學(xué)，并且可以在A證教師的指導(dǎo)下進入學(xué)校輔導(dǎo)室從事個別輔導(dǎo)的實習(xí)工作。 二、申請條件 1、持有教師資格證； 2、獲得C級資格證書培訓(xùn)合格證或省自考委頒發(fā)的心理健康教育基礎(chǔ)知識培訓(xùn)合格證書。 三、申請程序 1、申請人從省教科院網(wǎng)站下載C級資格證書申請

2、表，填寫完畢，交區(qū)、縣中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)中心初審； 2、由區(qū)、縣指導(dǎo)中心填寫審查意見，匯總交市指導(dǎo)中心復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后由市指導(dǎo)中心統(tǒng)一向省指導(dǎo)中心提出資格認證申請； 3、省指導(dǎo)中心根據(jù)市指導(dǎo)中心的申請，委托“浙江省學(xué)校心理健康教育專業(yè)指導(dǎo)委員會”負責(zé)對各市申請教師進行資格認證； 4、省指導(dǎo)中心根據(jù)“浙江省學(xué)校心理健康教育專業(yè)指導(dǎo)委員會”的認證意見，核發(fā)C級資格證書。 四、免試條件 1、已獲得心理學(xué)、教育學(xué)本科或?qū)？莆膽{者申請C級資格證書可免于培訓(xùn)考核，直接申請資格認證； 2、獲得心理學(xué)、教育學(xué)本科或?qū)？莆膽{、心理輔導(dǎo)課累計超過20課時且有市級三等獎以上心理健康教育成果獲獎?wù)呖擅庠嚿暾圕級資

3、格證書。 五、填表須知 1、請用黑/藍墨水鋼筆據(jù)實填寫，字跡端正清楚。 2、本表應(yīng)填寫一式三份，縣、市、省指導(dǎo)中心各留一份，可按同樣規(guī)格復(fù)印。 3、請?zhí)峁┍救私诿撁卑肷碚娑鐦藴收账膹?，三張照片分別粘貼在三份表格上，一張用于證書制作，背面請寫上姓名和單位。 4、請將所提供的復(fù)印件按表格中“復(fù)印件清單”的順序依次編號排好，固定在本申請表的最后面。 5、應(yīng)遞交的復(fù)印件參見附錄。 姓 名 現(xiàn)任 職務(wù) 工作 單位 通信 地址 聯(lián)系 電話 最高學(xué)歷 性別 現(xiàn)任 職稱 出生年月 年 月 已獲 學(xué)位 本人近期 脫帽二寸 半身照片 畢業(yè)學(xué)校 時 間 郵編 Email 舉辦單位 專業(yè) 所學(xué) 專業(yè) 心理健康教

4、育培訓(xùn)情況 時 間 工作單位 所任職務(wù) 工作內(nèi)容 本 人 簡 歷 本 人 獲 獎 或 發(fā) 表 的 相 關(guān) 論 文 相 關(guān) 的 獎 勵 或 榮 譽 稱 號 心 理 健 康 教 育 工 作 經(jīng) 歷 時 間 時 間 論 文 題 目 名 稱 主辦單位或雜志名稱 主 辦 單 位 獲獎級別 備 注 單位 年 月 日 申請理由 申請理由 是否申請免試知識培訓(xùn)考核 是否申請免試認證 自我分析及申請的理由 請對自己的心理做一個簡要分析，并簡述自己申請做心理健康教育教師的理由。 申請人 年 月 日 工 作 單 位 推 薦 意 見 縣 區(qū) 指 導(dǎo) 中 心 審 查 意 見 市 指 導(dǎo) 中 心 審 核 意 見 負責(zé)人 單位 年 月 日 負責(zé)人 單位 年 月 日 負責(zé)人 單位 年 月 日 負責(zé)人 單位 年 月 日 省 指 導(dǎo) 中 心 審 核 意 見 以下由省心理健康指導(dǎo)中心填寫 省指導(dǎo)中心對免試申請的審核意見 參加認證時間 準考證編號 發(fā)放證書時間 年 月 日 參加認證地點 認證結(jié)論 培訓(xùn)考核證書號碼 年 月 日 證書編號 附錄： 申請人需遞交有關(guān)資格證書的復(fù)印件清單： 1、個人身份證 2、教師資格證 4、學(xué)歷證書 5、C級資格證書培訓(xùn)合格證或省自考委頒發(fā)的心理健康教育基礎(chǔ)知識培訓(xùn)合格證書 6、心理輔導(dǎo)課開課證明及公開課證明 7、各種相關(guān)榮譽證書以及相關(guān)論文、論著等

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