近日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《門（急）診診療信息頁質(zhì)量管理規(guī)定（試行）》。該《規(guī)定》自2024年11月1日起施行。

　　《規(guī)定》明確，門（急）診診療信息頁是醫(yī)院根據(jù)門（急）診病歷和患者在本院門（急）診就診期間產(chǎn)生的各項(xiàng)信息匯總形成的反映患者本次就診過程的信息摘要，包括患者基本信息、就診過程信息、診療信息等。醫(yī)院生成信息頁時(shí)，使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集項(xiàng)、數(shù)據(jù)類別、數(shù)據(jù)類型、字段名稱、數(shù)據(jù)長度及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，保障相關(guān)數(shù)據(jù)信息規(guī)范可用。信息頁的保存時(shí)間自患者當(dāng)次就診結(jié)束之日起不少于15年。

　　《規(guī)定》指出，信息頁不納入門（急）診病歷，由醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況以電子數(shù)據(jù)集或電子文檔等適當(dāng)形式保存。醫(yī)院應(yīng)利用本院信息頁加強(qiáng)管理，分析門（急）診等候時(shí)間、診斷準(zhǔn)確性和規(guī)范性等運(yùn)行管理和診療質(zhì)量情況，并根據(jù)分析結(jié)果開展針對性改進(jìn)工作。

　　《規(guī)定》要求，患者基本信息應(yīng)當(dāng)于患者首次在本院就診時(shí)完整采集，并在患者再次就診時(shí)更新。醫(yī)院在實(shí)名就診的基礎(chǔ)上，為患者建立與身份證明編號相關(guān)聯(lián)的唯一標(biāo)識號碼，確?；颊呦嚓P(guān)信息可使用標(biāo)識號碼進(jìn)行檢索匯總，在患者每次診療活動結(jié)束后使用信息化方法生成信息頁。其中，未使用信息系統(tǒng)采集的門（急）診相關(guān)信息，暫不納入?yún)R總范疇。患者門（急）診就診過程信息包括醫(yī)院信息、掛號時(shí)間、報(bào)到時(shí)間、就診時(shí)間、就診科室、接診醫(yī)師、接診醫(yī)師職稱、就診類型、是否復(fù)診、是否輸液、是否為門診慢特病患者、急診患者分級、急診患者去向、住院證開具時(shí)間等信息。

　　據(jù)了解，門（急）診診療人次占醫(yī)院總診療人次的90%以上。近年來，隨著信息化水平的提高，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)門（急）診診療信息的電子化記錄。但由于缺乏統(tǒng)一的管理要求和標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)信息散于多個(gè)信息系統(tǒng)，對精細(xì)化、科學(xué)化開展門（急）診質(zhì)控工作形成制約。

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