病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量決定DRGs應(yīng)用的成敗，而醫(yī)生病案書寫的正確規(guī)范與否又直接關(guān)系到病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量，所以DRGs應(yīng)用落地的關(guān)鍵還是離不開醫(yī)師手中的那只“筆”。本文通過病案書寫過程中各個(gè)環(huán)節(jié)常出現(xiàn)的一些錯(cuò)誤、缺陷，來看看一份優(yōu)質(zhì)的病案是如何煉成的！

病案書寫常見錯(cuò)誤/缺陷具體表現(xiàn)

1、錯(cuò)寫、錯(cuò)填；     

2、漏寫、漏填；

3、不寫、不填（空白）；

4、書寫不完整；

5、書寫字跡草不易辨認(rèn)；

6、違章替他人簽字；

7、表達(dá)不完整；    

8、邏輯關(guān)系不準(zhǔn)確；

9、描述不規(guī)范； 

10、非醫(yī)學(xué)術(shù)語；

11、法律、法規(guī)的應(yīng)用； 

12、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)。

病案書寫常見錯(cuò)誤/缺陷舉例分析

一、住院病案首頁 

住院病案首頁的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息，相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病案管理、疾病和手術(shù)/操作分類必定采用的文件。

住院病案首頁依信息項(xiàng)不同，可以分為：  

⑴自然信息項(xiàng)；

⑵醫(yī)療信息項(xiàng)；

⑶其他信息項(xiàng)。

分析：

住院病案首頁的填寫實(shí)際上是依法完成的。而填寫完整的住院病案首頁有非常清晰的填表說明。仔細(xì)閱讀后，每位醫(yī)師都可以熟練掌握。

1、主要診斷的選擇原則：

在ICD-10（國(guó)際疾病分類第10版）中明確規(guī)定：要選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最高、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

主要診斷的選擇不可以是多種，出現(xiàn)在病案首頁中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。

2、標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷由四個(gè)主要基本成分構(gòu)成：

病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)。

3、出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為：

 ⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后；

 ⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；

 ⑶ 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

 ⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后；

 ⑸ 后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；

 ⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；

 ⑺ 花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。

臨床醫(yī)師應(yīng)在正確的臨床疾病診斷產(chǎn)生后，還應(yīng)正規(guī)地、準(zhǔn)確地書寫。便于病案信息專業(yè)人員準(zhǔn)確地做出ICD編碼，以利于今后的臨床醫(yī)師對(duì)病案的再利用。

 4、其他項(xiàng)填寫原則：

損傷、中毒的外部因素，常常因醫(yī)師描述的不清晰而失去了此項(xiàng)目的意義。因此，按類分別寫出詳細(xì)的損傷、中毒原因，對(duì)全國(guó)統(tǒng)計(jì)是有臨床意義的。

搶救幾次、成功幾次，應(yīng)填寫清楚，符合邏輯，北京地區(qū)的搶救次數(shù)是以24小時(shí)記錄的，是與醫(yī)院收搶救費(fèi)被市物價(jià)局規(guī)定有關(guān)，顯然不合理，但仍需這樣記錄。

手術(shù)/操作名稱一欄，常因醫(yī)師書寫的不完整或漏寫而給ICD-9.CM3(手術(shù)/操作分類)編碼造成困難。這個(gè)問題應(yīng)該講清：同一種手術(shù)，因采取的手術(shù)入路不同、使用的器械不同、使用的假體或醫(yī)用材料不同，都會(huì)有不同的相對(duì)應(yīng)的編碼，易造成醫(yī)師再利用和檢索中的麻煩。操作不填寫是因?yàn)槌３１会t(yī)師忽略，內(nèi)科系統(tǒng)出現(xiàn)的多一些。

這樣就會(huì)出現(xiàn)，如果編碼員沒有翻閱病歷、沒有技術(shù)能力補(bǔ)上，則臨床醫(yī)師想檢索時(shí)，將無從找出。因此，操作后醫(yī)師應(yīng)將操作名稱規(guī)范地書寫在病案首頁中，便于編碼/檢索及今后的利用。

出院日期與實(shí)際住院天數(shù)，常常是通知患者出院，但各種原因造成患者未出院或患者已出院，但未辦理正式出院手續(xù)，與出院病房日?qǐng)?bào)表不相符。

住院病案首頁的規(guī)范填寫，應(yīng)引起各級(jí)醫(yī)師的重視。關(guān)鍵性的信息不能出現(xiàn)漏填、錯(cuò)填，每一份病案首頁信息完整、準(zhǔn)確，才能匯集成有指導(dǎo)性意義的衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。每位醫(yī)師都應(yīng)承擔(dān)起這個(gè)責(zé)任。

二、住院病歷/住院記錄

住院病歷/住院記錄是組成病案的重要內(nèi)容之一。其易出現(xiàn)的缺陷/錯(cuò)誤表現(xiàn)為：

⑴主訴不準(zhǔn)確，用語不規(guī)范，文字過多；

⑵主訴與現(xiàn)病史不符（時(shí)間上、癥狀與體征上）；

⑶現(xiàn)病史中描述疾病發(fā)生、發(fā)展的過程過于簡(jiǎn)單，重要的陰性、陽性癥狀、體征漏項(xiàng)；

⑷與本次住院診療疾病相關(guān)的入院前檢查、治療描述不清晰；

⑸此次住院的目的未記載； 

⑹全身檢查漏項(xiàng)；

⑺?？茩z查漏項(xiàng)；

⑻輔助檢查不全或漏項(xiàng)；

⑼初步診斷書寫不完整；

⑽確定診斷書寫不完整。

分析：

1、主訴：

用盡可能少的、又是可以突出疾病特點(diǎn)的文字來完成，在時(shí)間上予以突出，20個(gè)漢字以內(nèi)為宜。

現(xiàn)病史中應(yīng)以主訴提出的時(shí)間范圍為準(zhǔn)進(jìn)行描述。常常有現(xiàn)病史與主訴的時(shí)間不一致，造成時(shí)間上描述的混亂?，F(xiàn)病史應(yīng)圍繞著主訴去描述，進(jìn)行必要的和基本的闡述。

現(xiàn)病史的書寫中，最容易出現(xiàn)過于簡(jiǎn)單的情況。雖然有些疾病易診斷，不復(fù)雜，但醫(yī)師應(yīng)從培訓(xùn)的角度，也不應(yīng)省略最基本的描述。

2、全身檢查：

全身檢查的書寫中，有些查體可以簡(jiǎn)寫，但前題是以本次診療疾病為中心。如“心衰”住院，則全身情況—體位（端坐呼吸）、口唇（紫紺）、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、（律）、雙下肢（水腫）等等，是不能省略的。

3、?？茩z查：

尤其是外科系統(tǒng)的?？茩z查，做望、觸、叩、聽的操作不能省略，更不能將標(biāo)志性的體征遺漏。

另外還應(yīng)注意的是，?？魄闆r描述中要反映出?？漆t(yī)師的水平，要十分熟悉本專業(yè)疾病查體中必查的項(xiàng)目并準(zhǔn)確描述。

4、輔助檢查：

現(xiàn)在各醫(yī)院的輔助檢查手段極為豐富。為了臨床診斷的確定，有時(shí)須做一些最基本的檢查、化驗(yàn)，這些結(jié)果均應(yīng)在病歷書寫中予以記載。

常常有醫(yī)師寫成“暫缺”或不全，這樣對(duì)初步診斷和以后的首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷留下麻煩，信息缺失或中斷，都會(huì)影響疾病的診斷。

5、初步診斷：

初步診斷的確定和正確書寫，集中地表達(dá)出上述工作的質(zhì)量。

6、確定診斷：

這種提法在首醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)用較多，但也未能全部統(tǒng)一，加之在理論上研究的不多，故應(yīng)用有限。

確定診斷的含義是什么？以前的還在許多醫(yī)院應(yīng)用的“更正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“出院診斷”、“最后診斷”的概念是否正確？是否可以代替“確定診斷”或“確定診斷”可以含蓋其它？尚無定論。應(yīng)該請(qǐng)有關(guān)專家參與討論，以得出更科學(xué)的概念。

三、首次病程記錄

首次病程記錄中的診斷及診斷依據(jù)是針對(duì)主要診斷或是第一診斷而言，是圍繞著主要診斷而開展的。常常出現(xiàn)的不足是：

第一，在書寫診斷依據(jù)時(shí)將主要診斷與其他診斷相混合的書寫，這樣的結(jié)果是沒有突出重點(diǎn)、相互交叉，沒有達(dá)到目的。

第二，在診斷依據(jù)的描述中，層次不分明，在內(nèi)容排序上條理不清。

分析：

1、診斷依據(jù)：

應(yīng)突出表達(dá)出某種疾病的病理、生理發(fā)展的特點(diǎn)和解剖關(guān)系。突出它的標(biāo)志性癥狀、體征，使診斷依據(jù)的描述后給人以明確的提示，否則將達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)。

2、鑒別診斷：

鑒別診斷也應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行，應(yīng)按常見病、多發(fā)病、少見病、罕見病、極罕見病的順序，理清思路、順序進(jìn)行。

3、診療計(jì)劃：

目前此項(xiàng)在很多醫(yī)院，包括一些知名醫(yī)院，在書寫中都存在明顯的缺陷，沒有達(dá)到設(shè)置這項(xiàng)內(nèi)容的培訓(xùn)目的。千篇一律，八股記錄，毫無生機(jī)，無法參考。

四、術(shù)前小結(jié)

一般醫(yī)院都要求中等以上手術(shù)需要書寫“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)前小結(jié)的書寫者可以是術(shù)者，可以是第一助手，也可以是主管醫(yī)師。

1、術(shù)前準(zhǔn)備：

其培訓(xùn)的是作為一名外科醫(yī)師針對(duì)某種準(zhǔn)備采取手術(shù)方式治療的疾病特點(diǎn)，做好必須的準(zhǔn)備工作。

2、術(shù)中注意：

其檢驗(yàn)的是手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)注的、隨手術(shù)進(jìn)程而可能出現(xiàn)的問題，如醫(yī)師自身的技能、技巧，對(duì)正常和變異的解剖關(guān)系的確認(rèn)；如處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現(xiàn)意外的緊急應(yīng)對(duì)能力；如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及萬一出現(xiàn)后并發(fā)癥的正確處理；病人自身病情的突然變化采取什么救急措施？麻醉突然出現(xiàn)意外狀況怎么與麻醉醫(yī)師相配合？等等。

3、術(shù)后注意：

反復(fù)書寫強(qiáng)化的是對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。如何觀察、如何處理？緊急狀況下怎么處理，處理的方式是否正確、有效？在術(shù)后不同的時(shí)間段可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？

五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是作為記錄手術(shù)全過程的一個(gè)基本病案內(nèi)容存在的，有規(guī)定的格式和內(nèi)容。作為外科系統(tǒng)不可缺少的醫(yī)療信息被記載下來。

1、手術(shù)記錄的書寫者：

原則上應(yīng)該是術(shù)者本人，特殊情況下可由第一助手代寫，術(shù)者在審核后簽字，以示負(fù)責(zé)。

2、手術(shù)記錄常見遺漏問題：

手術(shù)記錄不應(yīng)遺漏重要步驟的描述，如腫瘤的大小、外觀、質(zhì)地、部位、與周圍組織的關(guān)系，出血情況，關(guān)腹（胸、顱……）前紗布、器械清點(diǎn)無誤的描述，是否置留有引流物、放置的位置，等等。

3、手術(shù)記錄常見缺陷：

包括解剖層次書寫不準(zhǔn)確，手術(shù)程序記錄不規(guī)范，手術(shù)操作描述不得當(dāng)，手術(shù)內(nèi)容多處遺漏。 常常術(shù)中出現(xiàn)了并發(fā)癥，又進(jìn)行了處理，但手術(shù)記錄中無記載，甚至有些副損傷很重，主要器官出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，卻不記錄在手術(shù)記錄中。這是一種不好的現(xiàn)象。

分析：

手術(shù)記錄，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員還是患者/家屬，無論對(duì)于誰，從多種角度來講，都是十分必須的，也是十分重要的，對(duì)于患者的復(fù)診和繼續(xù)診治，是有指導(dǎo)性意義的醫(yī)療信息。任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師都要認(rèn)真對(duì)待，不得造成信息不全和信息中斷。

手術(shù)名稱、手術(shù)方式應(yīng)規(guī)范書寫。每一種手術(shù)，隨著手術(shù)入路的不同、手術(shù)方式的不同、使用的輔助器械不同、假體不同，都會(huì)產(chǎn)生不同的ICD-9.CM3(手術(shù)/操作)編碼。

許多案例證明，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或民事訴訟中，良好的手術(shù)/操作記錄在關(guān)鍵時(shí)刻可以幫助醫(yī)師解脫責(zé)任，證明手術(shù)/操作與醫(yī)療不良后果無關(guān)。也有案例表明手術(shù)/操作記錄無法支持醫(yī)師勝訴。

六、病程記錄

法律、法規(guī)、行業(yè)管理制度對(duì)病程記錄有著許多明確的要求。病程記錄因其特點(diǎn)，在病案組成中占有相當(dāng)大的比重，是病案不可缺少的重大項(xiàng)目。病程記錄包含了許多內(nèi)容：

1、時(shí)間：

首先做病程記錄時(shí)，有一個(gè)書寫病程記錄的時(shí)間描述：×年×月×日×Am/Pm。常有醫(yī)師不寫Am/Pm，不知是在24小時(shí)里什么時(shí)間記錄的。有些記錄是在上午8點(diǎn)～9點(diǎn)做的記錄，僅記1次，這是最不可取的！

另一種時(shí)間是法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求必須記錄在病程中的。

2、內(nèi)容：

病程記錄是組成病案的重要部分，占有大量篇幅，內(nèi)容最為豐富，非常直觀地表達(dá)出患者疾病的詳細(xì)診療過程。

3、格式：

病程記錄中以適宜的格式表現(xiàn)出主管醫(yī)師的診療行為和上級(jí)醫(yī)師的診療行為，先將自己的查房詳細(xì)記錄，當(dāng)記錄各位上級(jí)醫(yī)師查房行為時(shí)，另起一行，將上級(jí)醫(yī)師的查房記錄明確的記入病程中。

4、需注意幾點(diǎn)：

①及時(shí)記錄：當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)、危重癥搶救時(shí)、手術(shù)時(shí)、特殊操作時(shí)；

②記錄內(nèi)容：最重要的診療經(jīng)過，上級(jí)醫(yī)師的指示，向家屬交待病情的內(nèi)容，最主要的告之事項(xiàng)；

③患者/家屬簽字：重要的診療行為實(shí)施前，醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)讓患者/家屬履行的簽字手續(xù)。

七、出院記錄

當(dāng)患者住院診療完成一段時(shí)間后，達(dá)到了一個(gè)階段的目的時(shí)，被醫(yī)師確認(rèn)可以出院時(shí)，應(yīng)書寫出院記錄。大多數(shù)醫(yī)院的出院記錄有固定的格式，由幾部分組成。這是一份重要醫(yī)療文件，通常要復(fù)寫3份。

1、診療經(jīng)過：

務(wù)必將住院期間最主要的治療方式如手術(shù)/操作、治療用藥、特別的輔助檢查寫清楚，達(dá)到一個(gè)簡(jiǎn)要說明的目的。

2、出院情況：

應(yīng)描述出本次住院經(jīng)過診療后患者的疾病預(yù)后狀態(tài)，出院時(shí)達(dá)到的狀況；

3、出院醫(yī)囑：

必須寫清楚出院后首次復(fù)診的時(shí)間或出現(xiàn)什么情況及時(shí)隨診，出院后帶的藥物，包括藥品名稱、劑量、數(shù)量、給出藥途徑等；有關(guān)康復(fù)治療的指導(dǎo)意見。

出院記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求是對(duì)患者/家屬，接診醫(yī)師都十分重要，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對(duì)待！

總結(jié)

病案書寫的正確與規(guī)范，不但關(guān)系到病案資料的準(zhǔn)確性和完整性，而且直接影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)而影響對(duì)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和效率的評(píng)估。此外，在醫(yī)療信息化高速發(fā)展的今天，高質(zhì)量的病案信息數(shù)據(jù)的留存對(duì)醫(yī)院信息化發(fā)展更有著至關(guān)重要的作用。

希望各級(jí)醫(yī)師秉承認(rèn)真、敬業(yè)的精神，把病歷寫好，真正使病歷成為符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)保（商保）的醫(yī)療文件，讓病歷在需要它的時(shí)候，成為支持醫(yī)院和醫(yī)師的有力資料。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

DRGs應(yīng)用：一個(gè)也不能少 主要手術(shù)/操作及其他診斷填寫剖析
隸書康字書寫常見誤區(qū)避坑及筆順教學(xué)方案
健康評(píng)估護(hù)理病歷書寫課件.pptx
健康檔案管理數(shù)據(jù)怎么填？2023最全填寫指南與常見誤區(qū)解析
廣州健康申報(bào)全指南：如何快速填寫、常見問題解答及注意事項(xiàng)匯總
病案首頁填寫詳解
醫(yī)療健康報(bào)告的書法書寫技巧.docx
健康評(píng)估護(hù)理病歷書寫
王字草書筆順解析：一步步教你寫好漢字
2025年疒字頭常用漢字匯總與應(yīng)用詳解

網(wǎng)址: DRGs應(yīng)用：病案書寫常見錯(cuò)誤匯總剖析 http://www.u1s5d6.cn/newsview1394361.html