隨著DRGs工作的不斷推廣，病案首頁信息填寫的重要性已經達到普遍共識，但仍然存在主要手術/操作和其他診斷的填寫重視不夠的情況，因而不少病案人員和醫(yī)師朋友在工作中反映：主診斷選擇正確，為什么DRG入組仍然錯誤而且權重也不高呢？

本文從主要手術/操作和其他診斷對DRG分組和權重的重要性出發(fā)，對其填寫問題進行匯總剖析。

一、主要手術/操作、其他診斷在DRGs中的重要性

01

DRGs對病案首頁的填寫要求

02

主要手術/操作、其他診斷的重要性

急性心梗塞患者分組過程

其他診斷影響權重，最終影響醫(yī)保支付

二、主要手術/操作、其他診斷填寫匯總

01

主要手術/操作填寫

1、主要手術/操作定義：

一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。

2、診斷性與治療性操作分類

在ICD-9-CM-3中，按照操作的目的，可以將操作分為診斷性操作和治療性操作：

（1）診斷性操作：以明確疾病診斷為目的檢查操作。

（2）治療性操作：以治療疾病為目的非手術性操作。

3、主要手術/操作選擇原則

1

主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。

2

一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。

4、病案首頁手術/操作的填寫要求

（1）填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術或操作（首頁背面手術和操作的第一行默認為本次住院主要手術和操作）。

（2）填報要求包括ICD-9-CM-3中有正式名稱的全部手術。

（3）住院期間多次手術及操作的選擇原則：

在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為：首選選擇與主要診斷對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。

（4）對于僅有操作的選擇原則：

患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：

●治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；

●依日期順序逐一填寫其他的治療性操作。

●依日期順序逐一填寫診斷性操作。

●如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫；

●依日期順序逐一填寫其他診斷性操作。

02

其他診斷填寫

1、其他診斷定義：

住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。

并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。

伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。

由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”（住院病案首頁項目修訂說明第十項），一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷。

2、其他診斷填寫原則及要求

（1）填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。

（2）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及愈后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；延長了住院時間；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內。

舉例：

未進行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰韫Ｐ苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。

判斷方法：病情嚴重程度

          是否使用或考慮使用不同的檢查方法

          增加了護理量

          對其進行了診斷或治療

          需要密切觀察

          導致護理計劃變更

（3）如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼 Z80-Z87對應的病史可以作為其他診斷。

（4）由于在2011版的住院病案首頁項目修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”，因此，一般把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。

（5）除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理及其他診斷結果）應該填寫在其他診斷。

（6）如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。

（7）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。

總結

在DRGs應用中，在明確了主診斷的重要性后，主要手術/操作、其他診斷的重要性我們也一定不能忽視，再次強調：

1、主要手術/操作填寫影響DRGs的分組結果；

2、其他診斷的填寫影響DRGs的權重。

3、DRGs應用是一個環(huán)環(huán)相扣的系統(tǒng)工程，任何一個環(huán)節(jié)的遺漏和錯誤，都會或多或少影響醫(yī)院績效評估結果和醫(yī)保支付。

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