首頁資訊【基本公衛(wèi)第三版】高血壓患者健康管理服務規(guī)范（附：培訓視頻）

【基本公衛(wèi)第三版】高血壓患者健康管理服務規(guī)范（附：培訓視頻）

來源：泰然健康網時間：2025年06月11日 18:48

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象

轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

二、服務內容

（一）篩查

1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。

2.對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。

3. 如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導：

（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2

腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖

（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；

（4）長期膳食高鹽；

（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

（6）年齡≥55歲。

（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90 mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

三、服務流程

（一）高血壓篩查流程圖

（二）高血壓患者隨訪流程圖

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

四、服務要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

五、工作指標

（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。

（二）管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。

注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

六、培訓視頻

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視頻來源：云鵲醫(yī)