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處理醫(yī)療記錄

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月12日 03:03

患者可能無法便利地查看以電子方式或以紙質(zhì)文件形式保存在醫(yī)生診室的病歷。但在美國(guó)，雖然醫(yī)生或機(jī)構(gòu)本身擁有實(shí)體檔案，但被認(rèn)為“擁有”他們自己的醫(yī)療信息，包括擁有查看、擁有其副本并要求糾正任何錯(cuò)誤的權(quán)利。其他人通常無權(quán)在未經(jīng)明確許可的情況下查看某人的醫(yī)療記錄，除非需要向患者提供醫(yī)療保健服務(wù)（例如，護(hù)理患者的醫(yī)院工作人員或醫(yī)生所咨詢的?？漆t(yī)生可以在未獲得單獨(dú)同意的情況下查閱患者的醫(yī)療記錄）?；颊哌€可以給予他人書面許可，允許其查看他們的記錄，這對(duì)允許家人參與治療決策可能很重要。此外，法院可要求提供醫(yī)療記錄的復(fù)印件或摘要，但只限定于某些特定的法律情況下，而大多數(shù)人不會(huì)遇到這種情況。

當(dāng)患者要求獲得一份醫(yī)療記錄或?qū)⑵浒l(fā)送給其他醫(yī)療保健專業(yè)人員時(shí)，他們需簽署一份公開該信息的書面授權(quán)書。然后，醫(yī)生診所或醫(yī)院的工作人員通常會(huì)提供一份記錄副本或制作一份全部或部分記錄的總結(jié)。通常，患者只需要最有用的醫(yī)療信息，而不是完整的記錄，因?yàn)橥暾挠涗浛赡馨S多對(duì)他們沒有用的信息。（也可參考充分利用醫(yī)療保健的簡(jiǎn)介。）

為確保他們有所有必要信息，人們應(yīng)對(duì)最重要信息做個(gè)人醫(yī)療記錄。而不是只靠記憶。傳統(tǒng)上為孩子進(jìn)行的免疫接種記錄應(yīng)終身保存。人們應(yīng)將他們的藥物方案寫下來或讓其他人寫在一頁紙上，同醫(yī)療記錄一起保存。他們還應(yīng)該復(fù)印一份藥物方案隨身攜帶，以備緊急情況之用。相關(guān)信息還應(yīng)隨著服藥的變化不斷更新。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也應(yīng)復(fù)印后保存在醫(yī)療記錄中以備參考。保留一份重要檢查結(jié)果（如 X 光、心電圖、超聲心動(dòng)圖、結(jié)腸鏡檢查）列表可能非常有用。人們還應(yīng)將他們癥狀的日記保存在醫(yī)療記錄中。

可以使用計(jì)算機(jī)軟件、互聯(lián)網(wǎng)程序和手機(jī)應(yīng)用程序來記錄大多數(shù)醫(yī)療信息，或者可以使用文件箱或活頁夾。此外，許多醫(yī)生辦公室提供安全的在線門戶網(wǎng)站，人們可以查看他們的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、處方信息和辦公室就診總結(jié)。

嚴(yán)重或慢性疾病情況

當(dāng)前的藥物方案

其他治療

藥物過敏反應(yīng)

包括手術(shù)(時(shí)間、部位、術(shù)者和診斷)在內(nèi)的住院記錄

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果

家族疾病史

免疫接種，包括時(shí)間

任何醫(yī)生的就診記錄(時(shí)間、原因、檢查結(jié)果、診斷和醫(yī)生建議)

預(yù)先指示副本

賬單、保險(xiǎn)索賠和付款信息

保存自己醫(yī)療記錄的復(fù)印件有助于人們參與他們的衛(wèi)生保健。例如，有助于患者更好向醫(yī)療保健人員解釋自己出現(xiàn)的問題。

保護(hù)患者隱私的法律和倫理?xiàng)l例保護(hù)患者和醫(yī)生間溝通隱私的保密性。這些法律也保護(hù)由醫(yī)生或醫(yī)院保存的醫(yī)療記錄的內(nèi)容。健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案 (HIPAA) 就是這樣的法律。HIPAA指出，披露個(gè)人醫(yī)療信息通常需要當(dāng)事人書面同意書。在候診室，人們要求填寫了解HIPAA和他們權(quán)利的知曉書，知曉書也表明，患者的醫(yī)療信息可被使用和共享。知情書還指出可以使用和共享他們的醫(yī)療信息的方式。HIPAA允許在一些特定情況下共享醫(yī)療信息。例如，可因如下原因共享：

為了更好地合作與推進(jìn)對(duì)患者的治療（當(dāng)涉及不同醫(yī)療保健人員和機(jī)構(gòu)時(shí)尤其重要）

因?yàn)獒t(yī)療保健對(duì)醫(yī)生、其他醫(yī)療保健人員和醫(yī)院支付費(fèi)用

因此，授權(quán)付款所需的信息可以與健康保險(xiǎn)提供商共享，后者可能需要醫(yī)學(xué)信息，作為索賠的付款條件。共享這些醫(yī)療信息也需患者同意，通常在衛(wèi)生保健服務(wù)開始前就會(huì)征求患者意見?；颊叩尼t(yī)療信息不會(huì)與患者的雇主或商業(yè)伙伴共享，除非有患者的書面同意書。

越來越多的衛(wèi)生保健者使用電子設(shè)備記錄和儲(chǔ)存醫(yī)療信息。這樣可使不同醫(yī)療保健人員更容易也更準(zhǔn)確地共享同一個(gè)人的信息。

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