健康評估 第三章節(jié) 健康史采集.pptx

第三章 健康史采集 第一節(jié) 健康史內容 一、一般項目： 主要包括病人的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、工作單位及醫(yī)療費支付形式，家庭地址及電話、聯(lián)系人與聯(lián)系方式，入院時間，病歷記錄時間、病史陳述人及可靠程度等。 二、主訴： 指病人感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間。 如“發(fā)熱、咽痛3天”。時間不同時應按發(fā)生先后順序記錄。 三、現(xiàn)病史：病史的主體部分，可按以下內容和程序詢問： 1、起病情況與患病的時間：包括起病時間、環(huán)境、與本次發(fā)病有關的原因、誘因及起病急緩等情況； 2、病情發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的特點、變化及有無新癥狀出現(xiàn)； 3、伴隨癥狀：重點是與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀； 4、診斷、治療和護理經過：起病后就診情況、治療及護理措施及效果； 5、發(fā)病以來的一般情況：患病后精神、體力狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化、生活自理能力等情況。 四、既往史：包括病人既往健康狀況，曾患疾病、外傷手術、預防接種、輸血、過敏等。 1、病人對自己既往健康狀況的評價：包括一般健康狀況，有無慢性病，如高血壓、糖尿病病史等； 2、急、慢性傳染病史及住院史：詢問所患疾病的時間、診療、護理經過及轉歸情況；有無住院經歷、原因及時間； 3、過敏史：記錄是否有對食物、藥物或環(huán)境因素中已知的過敏物質等的過敏反應； 4、手術史、外傷史：詢問有無手術史，手術時間、原因及名稱；有無外傷史，外傷時間、原因、診療與轉歸等； 5、預防接種史：包括預防接種的時間及類型。 五、個人史 1、社會經歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經濟與社交狀況的等； 2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況與時間。 3、習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣。飲食規(guī)律與質量。 4、有無冶游史，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣等。 3、婚姻史：包括未婚或已婚、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等； 4、生育史詢問妊娠與生育次數(shù)及年齡，人工或自然流產次數(shù)，有無死產、手術產、圍生期感染、計劃生育、避孕措施等情況。 七、家族史 包括父母、兄弟、姐妹及子女身體健康與疾病情況，特別詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳性疾病。 第二節(jié) 健康史采集方法與技巧 基本方法是：問診。 一、問診對象：盡量直接詢問病人； 二、問診順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序； 三、問診技巧 問診技巧 1、解除病人的緊張情緒，可先自我介紹； 2、在問診的兩個項目之間使用過渡語言，向病人說明即將討論的新項目及其理由； 3、根據具體問題采用不同類型的提問（一般性提問）； 4、抓住重點，分清主次； 5、重復提問； 6、語言要通俗易懂； 7、引證核實； 8、詢問病史的每一部分結束時應進行歸納小結和記錄； 9、要實事求是，忌主觀臆斷； 10、避免暗示性套問； 11、鼓勵病人提問； 12、承認經驗不足； 13、儀表、禮節(jié)和友善舉止； 14、恰當運用一些評價、贊揚與鼓勵性語言； 15、問診結束時，應謝謝病人的合作、告知病人或體語暗示護患合作的重要性； 16、其他 （1）隱私：對病人的隱私，要保密，低聲詢問泌尿生育系統(tǒng)病史； （2）危重病人 （3）情緒改變或異常者 1）緘默； 2）焦慮； 3）憤怒； 4）文化程度低或文化背景不同的病人：文化程度低對病痛的忍耐力較強，常不能主動陳述，且對醫(yī)護人員過于順從；尊重不同文化背景的人的文化信仰和價值觀； 5）其他醫(yī)療單位轉來的病情介紹或病歷摘要； 6）問診時間一般不超過40分鐘，不少于10分鐘。

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