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健康評估第二章健康史評估

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月01日 10:34

文檔簡介

第二章健康史評估,第二章健康史評估,掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內容熟悉問診注意事項了解健康史評估的臨床意義及目的評估技巧既是本章學習的重點又是難點,第一節(jié) 健康史評估方法與注意事項,健康史評估的方法與技巧健康史評估的注意事項,交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預先通知被評估者，進行有目的、有層次、有順序的交談。談話對象：病人、家屬或病史知情者。談話階段：準備階段、交談階段、結束階段。非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內容不受限制，讓病人自由表達，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。,健康史采集方法與技巧,交談的技巧,應用合適的提問方式開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應用于交談開始或轉換話題時。封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于回答。靈活應用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時核實資料：復述，澄清，反問，質疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。,健康史評估注意事項,尊重病人避免套問及誘問避免使用醫(yī)學術語認真傾聽，避免重復提問注意文化差異參考外院資料,第二節(jié) 健康史內容,一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史,一般資料,包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。,主訴,概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時間在后，若主訴包括前后不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。,現(xiàn)病史,概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內容患病時間與起病情況；主要癥狀特點及演變情況；伴隨癥狀；診療及護理經(jīng)過；病后一般情況。,既往史,既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。既往健康狀況及患病史外傷、手術史預防接種史過敏史,用藥史,包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應記錄過敏時間、過敏反應情況等。了解用藥史有助于正確適時指導用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應及因使用不當或過量而致的毒性反應。,生長發(fā)育史,出生及成長情況日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習慣與嗜好，活動與休息情況等。月經(jīng)史記錄格式：婚姻史生育史,家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。,測試題,1對發(fā)熱病人的詢問，正確的是 A“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C“您體溫上升都在下午嗎？” D“您發(fā)熱時有無頭痛？” E“您發(fā)熱時有譫妄嗎？”2健康史采集錯誤的是 A最好病人自已敘述病史 B先問感覺最明顯最易回答的問題 C避免套問提示性誘問 D語言要通俗易懂 E其他單位病情介紹作為護理診斷的主要依據(jù)3主訴的基本內容應反映 A主要癥狀和發(fā)病時間 B主要癥狀或體征及其持續(xù)時間 C癥狀和發(fā)病時間不包括體征 D病人就診時的癥狀和體征 E主要癥狀體征及伴隨癥狀答案：1.B 2.E 3.B,4現(xiàn)病史內容不包括 A起病時的情況 B主要癥狀特點 C伴隨癥狀 D病情發(fā)展與演變 E習慣與嗜好 5病史的主體部分是 A主訴 B現(xiàn)病史 C既往史 D家族史 E個人史6護理病史采集中，正確的方法是（多項選擇） A讓病人按自己的方式敘述發(fā)病經(jīng)過 B在病人說不清病

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