第二節(jié)健康史的內(nèi)容
第二章健康評(píng)估方法
健康史的內(nèi)容
健康史的內(nèi)容,即交談的內(nèi)容,是關(guān)于被評(píng)估者過(guò)去、目前健康狀況及其影響因素的主觀資料。
包括:被評(píng)估者目前的健康狀況;
既往的健康狀況;
影響健康狀況的有關(guān)因素;
護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反
應(yīng)等。
一般項(xiàng)目
主訴
現(xiàn)病史
既往史
用藥史
個(gè)人史
生長(zhǎng)發(fā)育史
家族史
案例評(píng)析
主要內(nèi)容
思考與訓(xùn)練
(一)一般項(xiàng)目
一般項(xiàng)目:
包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、文化程度、宗教信仰、家庭地址及電話號(hào)碼,同時(shí)應(yīng)注明資料來(lái)源及其可靠程度、交談日期、記錄日期等。
主訴:病人此次入院感覺(jué)最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間,也是病人此次就診的主要原因。
1、簡(jiǎn)明扼要、高度概括,一般<20個(gè)字。
2、癥狀或體征應(yīng)按發(fā)生的先后順序描述。
3、不能用醫(yī)生的診斷用語(yǔ)。
(二)主訴
(五)用藥史
用藥史:
詢問(wèn)以前及目前用藥情況,包括藥物名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)。對(duì)于過(guò)去用藥史,主要詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史、藥物療效及主要副作用等。
(六)個(gè)人史
個(gè)人史:
1、社會(huì)經(jīng)歷;
2、職業(yè)及工作條件;
3、生活習(xí)慣及嗜好;
4、冶游史。
(七)生長(zhǎng)發(fā)育史
生長(zhǎng)發(fā)育史:

記錄格式:
行經(jīng)期(d)
初潮年齡—————末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)或閉經(jīng)年齡
月經(jīng)周期(d)

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