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1、健康評(píng)估目錄目錄第第1 1章章 緒論緒論 第第2 2章章 健康史采集健康史采集 第第3 3章章 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 第第4 4章章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第第5 5章章 身體評(píng)估身體評(píng)估第第6 6章章 心理評(píng)估心理評(píng)估第第7 7章章 社會(huì)評(píng)估社會(huì)評(píng)估 第第8 8章章 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 第第9 9章章 心電圖檢查心電圖檢查 第第1010章章 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查第第1111章章 護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫 概念概念1 1、健康評(píng)估、健康評(píng)估（health assessmenthealth assessment）是研究個(gè)體、家庭或是研究個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的社

2、區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的基本理論知識(shí)、基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科。基本理論知識(shí)、基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科?？人钥人灶^暈頭暈癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估2、癥狀：、癥狀：指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺(jué)或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評(píng)估的重要內(nèi)容。皮膚黃染 鞏膜黃染鞏膜黃染 3、體征：、體征：被評(píng)估者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的、能客觀檢查到的改被評(píng)估者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的、能客觀檢查到的改變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評(píng)估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評(píng)估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的。1、什么是健康？（是指機(jī)體生理、心理、社會(huì)各方面的完好狀態(tài)2、護(hù)理程序的概念及步驟？（估計(jì)、診斷、計(jì)劃

3、、實(shí)施、評(píng)價(jià)）二二、學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)健康評(píng)估健康評(píng)估的意義的意義 內(nèi)容是整體護(hù)理程序的重要組成部分，是護(hù)理程序順利運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一。護(hù)士運(yùn)用健康評(píng)估的知識(shí)、技能對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估獲得的資料，是提出護(hù)理診斷的依據(jù)。根據(jù)護(hù)理診斷，就能夠?qū)嵤┖侠淼摹⑨槍?duì)性的護(hù)理措施，最終達(dá)到減輕患者病痛、促進(jìn)早日康復(fù)的目的。附：健康評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史附：健康評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史 19世紀(jì)中葉：人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到評(píng)估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性。南丁格爾，認(rèn)為護(hù)士需要發(fā)展收集資料的技能，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察、與患者交談以獲取健康和疾病相關(guān)信息的重要性。當(dāng)時(shí)的護(hù)理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評(píng)估未能形成一門獨(dú)立、完整學(xué)科。20世紀(jì)50年代：Lidiya L

4、idiya 和和HallHall首次提出了護(hù)理程序的概念。1967年：Yara和Wald將護(hù)理程序分為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4個(gè)階段。附：健康評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史附：健康評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史 同年，BlackBlack提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評(píng)估框架，最終確立了護(hù)理評(píng)估的原則，即：評(píng)估是護(hù)理程序的第一步；評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動(dòng)過(guò)程；護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)在于個(gè)體的功能能力和日常生活能力；評(píng)估過(guò)程包括收集資料和臨床判斷。1978年GordonGordon（戈登）（戈登）提出了帶有明顯護(hù)理特征的、被稱為功能性健康形態(tài)（functional health patterns,FHPs）的收集和

5、組織資料的框架，涉及到人類健康和生命過(guò)程的11個(gè)方面。附附附附：健健健健康康康康評(píng)評(píng)評(píng)評(píng)估估估估發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)展展展展簡(jiǎn)簡(jiǎn)簡(jiǎn)簡(jiǎn)史史史史 了解你的病人是什么樣了解你的病人是什么樣了解你的病人是什么樣了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么的人，比了解他們患了什么的人，比了解他們患了什么的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。病，要重要得多。病，要重要得多。病，要重要得多。HippocratesHippocratesHippocratesHippocrates（西波克拉底）（西波克拉底）（西波克拉底）（西波克拉底）“以個(gè)人為中心的照顧”的內(nèi)涵以病人為中心的臨床護(hù)理模式以病人為中心的臨床護(hù)理模式以病人

6、為中心的臨床護(hù)理模式以病人為中心的臨床護(hù)理模式 ，需要全面了解，需要全面了解，需要全面了解，需要全面了解病人的情況，包括：病人的情況，包括：病人的情況，包括：病人的情況，包括：病患體驗(yàn)病患體驗(yàn)病患體驗(yàn)病患體驗(yàn) 期期期期 望望望望 情情情情 感感感感 心理狀態(tài)心理狀態(tài)心理狀態(tài)心理狀態(tài) 家庭家庭家庭家庭 社會(huì)社會(huì)社會(huì)社會(huì)護(hù)護(hù)護(hù)護(hù)士士士士醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)生生生生病病病病人人人人三、健康評(píng)估的內(nèi)容內(nèi)容三、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的內(nèi)容健康評(píng)估方法：健康評(píng)估方法：通過(guò)會(huì)談等方法收集健康史。通過(guò)會(huì)談等方法收集健康史。癥狀評(píng)估：癥狀評(píng)估：評(píng)估資料的重要組成部分是建立護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起重要評(píng)估資料的重要組成部分是建立護(hù)

7、理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起重要作用。（見(jiàn)內(nèi)護(hù)學(xué)）作用。（見(jiàn)內(nèi)護(hù)學(xué)）心理與社會(huì)評(píng)估：心理與社會(huì)評(píng)估：家庭、社會(huì)、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著家庭、社會(huì)、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。各自不同的影響作用。身體評(píng)估身體評(píng)估：提出健康問(wèn)題所需的各種重要依據(jù)多來(lái)自身體評(píng)估，故是客觀評(píng)估資：提出健康問(wèn)題所需的各種重要依據(jù)多來(lái)自身體評(píng)估，故是客觀評(píng)估資料的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。料的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。各種輔助檢查各種輔助檢查：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。護(hù)理診斷與護(hù)理病例書寫：護(hù)理診斷與護(hù)理病例書寫

8、：能夠規(guī)范的書寫各種護(hù)理文件是護(hù)士的日常基本工作。能夠規(guī)范的書寫各種護(hù)理文件是護(hù)士的日常基本工作。四、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的目的要求四、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的目的要求1.1.應(yīng)用溝通交流技巧進(jìn)行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。應(yīng)用溝通交流技巧進(jìn)行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。2.2.獨(dú)立進(jìn)行全面、系統(tǒng)的身體評(píng)估，達(dá)到熟練準(zhǔn)確的程度。獨(dú)立進(jìn)行全面、系統(tǒng)的身體評(píng)估，達(dá)到熟練準(zhǔn)確的程度。3.3.識(shí)別正常和異常體征并解釋其臨床意義。識(shí)別正常和異常體征并解釋其臨床意義。4.4.解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義。解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義。5.5.對(duì)被評(píng)估者心理、社會(huì)、家庭狀況做出整體評(píng)估。對(duì)被評(píng)估者心理、社

9、會(huì)、家庭狀況做出整體評(píng)估。6.6.熟悉護(hù)理病歷的規(guī)范格式完整內(nèi)容，在收集服務(wù)對(duì)象客觀熟悉護(hù)理病歷的規(guī)范格式完整內(nèi)容，在收集服務(wù)對(duì)象客觀資料的基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷。資料的基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷。第二章第二章 健康史的采集健康史的采集17病例引入：分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評(píng)估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹帲吹结t(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問(wèn)題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。一、健康史、健康史采集：健康史：指生活中對(duì)被評(píng)估著心理和軀體健康產(chǎn)生影響相關(guān)資料。健康史采集：

10、收集健康史資料的過(guò)程。護(hù)理診斷基礎(chǔ)，也是護(hù)理護(hù)理評(píng)估的首要環(huán)節(jié)。二、健康史采集方法：1、問(wèn)診重要性問(wèn)診是評(píng)估者通過(guò)與被評(píng)估者或其知情人的交談，借一獲得被評(píng)估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶來(lái)的身體、心理、社會(huì)活動(dòng)的反應(yīng)或潛在的健康問(wèn)題。問(wèn)診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)問(wèn)診是獲得護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。問(wèn)診可為進(jìn)一步身體評(píng)估提供線索。2、問(wèn)診對(duì)象患者本人。家庭成員或與被評(píng)估者關(guān)系密切的知情者代述。3、問(wèn)診步驟（1）準(zhǔn)備階段 安排合適的時(shí)間 安排良好的環(huán)境明確問(wèn)診的目的及內(nèi)容 評(píng)估者禮儀（2）問(wèn)診開(kāi)始稱呼、介紹自己、了解護(hù)理對(duì)象的心理反應(yīng)。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。（3）問(wèn)診過(guò)程選用開(kāi)

11、放式或封閉式提問(wèn)注意非語(yǔ)言溝通巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌握交談技巧及時(shí)核實(shí)資料（4）結(jié)束階段（5）感謝與復(fù)述4、特殊評(píng)估對(duì)象的問(wèn)診五、健康史采集的注意事項(xiàng)1、尊重被評(píng)估者 誠(chéng)懇、和藹、耐心誠(chéng)懇、和藹、耐心2、避免套話與誘問(wèn) 如何？怎么樣？如何？怎么樣？3、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 如心悸如心悸4、認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn)5、不易使用責(zé)難性提問(wèn)為什么不早點(diǎn)來(lái)看？為什么不早點(diǎn)來(lái)看？6、注意文化差異。重點(diǎn)提示二、問(wèn)診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 姓名、性別、年齡、民姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀族、籍貫

12、、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、入院診斷、資料收集日期、資料來(lái)源及可靠程度等。期、資料來(lái)源及可靠程度等。第第 章章 問(wèn)問(wèn)診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問(wèn)診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 病人感覺(jué)最痛苦、病人感覺(jué)最痛苦、最明顯的癥狀或體征及最明顯的癥狀或體征及性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，也就性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，也就是此次病人就醫(yī)的主要是此次病人就醫(yī)的主

13、要原因和持續(xù)時(shí)間。原因和持續(xù)時(shí)間。第第 章章 問(wèn)問(wèn)診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問(wèn)診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 起病情況起病情況 主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的特點(diǎn) 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀伴隨癥狀 診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò) 第第 章章 問(wèn)問(wèn)診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問(wèn)診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 是關(guān)于過(guò)去健康狀況及患病經(jīng)歷是關(guān)于過(guò)去健康狀

14、況及患病經(jīng)歷特特別是與現(xiàn)在有關(guān)的患病情況。包括別是與現(xiàn)在有關(guān)的患病情況。包括病人既往的健康狀況和過(guò)去的疾病，病人既往的健康狀況和過(guò)去的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。A、一般健康狀況的評(píng)價(jià)。、一般健康狀況的評(píng)價(jià)。B、急慢性傳染病史和預(yù)防接種史。、急慢性傳染病史和預(yù)防接種史。C、有無(wú)外傷、手術(shù)史。、有無(wú)外傷、手術(shù)史。D、用藥史。、用藥史。E、過(guò)敏史。、過(guò)敏史。第第 章章 問(wèn)問(wèn)診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問(wèn)診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 生長(zhǎng)、發(fā)展史生長(zhǎng)

15、、發(fā)展史 生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史 月經(jīng)史月經(jīng)史 婚姻史婚姻史 生育史生育史 個(gè)人史個(gè)人史 第第 章章 問(wèn)問(wèn)診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問(wèn)診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 了解直系親屬了解直系親屬及其配偶的健及其配偶的健康狀況及患病康狀況及患病情況，特別是情況，特別是具有遺傳傾向具有遺傳傾向的疾病的疾病第第 章章 問(wèn)問(wèn)診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問(wèn)診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧

16、身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧 身體方面身體方面 心理方面心理方面 社會(huì)方面社會(huì)方面 第第 章章 問(wèn)問(wèn)診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問(wèn)診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài)健康感知與健康管理型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)排泄型態(tài) 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài)睡眠與休息型態(tài) 認(rèn)知與感知型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我概念型態(tài)自我概念型態(tài) 角色與關(guān)系型態(tài)角色與關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)性與生殖型態(tài) 壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài) 第第 章章 問(wèn)問(wèn)診診 第 節(jié) 概述 2 21 1病例引入：分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評(píng)估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹?，未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問(wèn)題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？主訴一般不能使用診斷名詞，應(yīng)為“咳嗽咳痰5年，加重伴發(fā)熱1天?！?、找出該現(xiàn)病史的不足之處。描述不祥，如咳嗽時(shí)間音色、性質(zhì)，痰液性質(zhì)顏色量。無(wú)記錄伴隨癥狀自行服藥名稱、劑量。未記錄自發(fā)病以來(lái)一般情況。

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