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1、健康評估目錄目錄第第1 1章章 緒論緒論 第第2 2章章 健康史采集健康史采集 第第3 3章章 護理診斷護理診斷 第第4 4章章 常見癥狀評估常見癥狀評估 第第5 5章章 身體評估身體評估第第6 6章章 心理評估心理評估第第7 7章章 社會評估社會評估 第第8 8章章 實驗室檢查實驗室檢查 第第9 9章章 心電圖檢查心電圖檢查 第第1010章章 影像學檢查影像學檢查第第1111章章 護理病歷書寫護理病歷書寫 概念概念1 1、健康評估、健康評估（health assessmenthealth assessment）是研究個體、家庭或是研究個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的社

2、區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的基本理論知識、基本技能以及臨床思維方法的學科?；纠碚撝R、基本技能以及臨床思維方法的學科?？人钥人灶^暈頭暈癥狀評估癥狀評估2、癥狀：、癥狀：指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內容。皮膚黃染 鞏膜黃染鞏膜黃染 3、體征：、體征：被評估者體表或內部結構發(fā)生的、能客觀檢查到的改被評估者體表或內部結構發(fā)生的、能客觀檢查到的改變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的。1、什么是健康？（是指機體生理、心理、社會各方面的完好狀態(tài)2、護理程序的概念及步驟？（估計、診斷、計劃

3、、實施、評價）二二、學習、學習健康評估健康評估的意義的意義 內容是整體護理程序的重要組成部分，是護理程序順利運行的重要環(huán)節(jié)之一。護士運用健康評估的知識、技能對患者進行評估獲得的資料，是提出護理診斷的依據(jù)。根據(jù)護理診斷，就能夠實施合理的、針對性的護理措施，最終達到減輕患者病痛、促進早日康復的目的。附：健康評估發(fā)展簡史附：健康評估發(fā)展簡史 19世紀中葉：人們就已經(jīng)認識到評估在護理實踐中的重要性。南丁格爾，認為護士需要發(fā)展收集資料的技能，強調護理觀察、與患者交談以獲取健康和疾病相關信息的重要性。當時的護理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評估未能形成一門獨立、完整學科。20世紀50年代：Lidiya L

4、idiya 和和HallHall首次提出了護理程序的概念。1967年：Yara和Wald將護理程序分為評估、計劃、實施和評價4個階段。附：健康評估發(fā)展簡史附：健康評估發(fā)展簡史 同年，BlackBlack提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評估框架，最終確立了護理評估的原則，即：評估是護理程序的第一步；評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護患互動過程；護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力；評估過程包括收集資料和臨床判斷。1978年GordonGordon（戈登）（戈登）提出了帶有明顯護理特征的、被稱為功能性健康形態(tài)（functional health patterns,FHPs）的收集和

5、組織資料的框架，涉及到人類健康和生命過程的11個方面。附附附附：健健健健康康康康評評評評估估估估發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)展展展展簡簡簡簡史史史史 了解你的病人是什么樣了解你的病人是什么樣了解你的病人是什么樣了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么的人，比了解他們患了什么的人，比了解他們患了什么的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。病，要重要得多。病，要重要得多。病，要重要得多。HippocratesHippocratesHippocratesHippocrates（西波克拉底）（西波克拉底）（西波克拉底）（西波克拉底）“以個人為中心的照顧”的內涵以病人為中心的臨床護理模式以病人為中心的臨床護理模式以病人

6、為中心的臨床護理模式以病人為中心的臨床護理模式 ，需要全面了解，需要全面了解，需要全面了解，需要全面了解病人的情況，包括：病人的情況，包括：病人的情況，包括：病人的情況，包括：病患體驗病患體驗病患體驗病患體驗 期期期期 望望望望 情情情情 感感感感 心理狀態(tài)心理狀態(tài)心理狀態(tài)心理狀態(tài) 家庭家庭家庭家庭 社會社會社會社會護護護護士士士士醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)生生生生病病病病人人人人三、健康評估的內容內容三、健康評估學習的內容健康評估方法：健康評估方法：通過會談等方法收集健康史。通過會談等方法收集健康史。癥狀評估：癥狀評估：評估資料的重要組成部分是建立護理診斷、指導臨床護理監(jiān)測起重要評估資料的重要組成部分是建立護

7、理診斷、指導臨床護理監(jiān)測起重要作用。（見內護學）作用。（見內護學）心理與社會評估：心理與社會評估：家庭、社會、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著家庭、社會、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。各自不同的影響作用。身體評估身體評估：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評估，故是客觀評估資：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評估，故是客觀評估資料的重要組成部分，具有很強的實踐性。料的重要組成部分，具有很強的實踐性。各種輔助檢查各種輔助檢查：檢查結果是客觀資料的組成部分之一。：檢查結果是客觀資料的組成部分之一。護理診斷與護理病例書寫：護理診斷與護理病例書寫

8、：能夠規(guī)范的書寫各種護理文件是護士的日常基本工作。能夠規(guī)范的書寫各種護理文件是護士的日常基本工作。四、健康評估學習的目的要求四、健康評估學習的目的要求1.1.應用溝通交流技巧進行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。應用溝通交流技巧進行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。2.2.獨立進行全面、系統(tǒng)的身體評估，達到熟練準確的程度。獨立進行全面、系統(tǒng)的身體評估，達到熟練準確的程度。3.3.識別正常和異常體征并解釋其臨床意義。識別正常和異常體征并解釋其臨床意義。4.4.解釋常用輔助檢查結果的臨床意義。解釋常用輔助檢查結果的臨床意義。5.5.對被評估者心理、社會、家庭狀況做出整體評估。對被評估者心理、社

9、會、家庭狀況做出整體評估。6.6.熟悉護理病歷的規(guī)范格式完整內容，在收集服務對象客觀熟悉護理病歷的規(guī)范格式完整內容，在收集服務對象客觀資料的基礎上提出護理診斷。資料的基礎上提出護理診斷。第二章第二章 健康史的采集健康史的采集17病例引入：分析實習護士護理評估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹?，未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應該怎么記錄？2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。一、健康史、健康史采集：健康史：指生活中對被評估著心理和軀體健康產生影響相關資料。健康史采集：

10、收集健康史資料的過程。護理診斷基礎，也是護理護理評估的首要環(huán)節(jié)。二、健康史采集方法：1、問診重要性問診是評估者通過與被評估者或其知情人的交談，借一獲得被評估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶來的身體、心理、社會活動的反應或潛在的健康問題。問診是建立良好醫(yī)患關系的基礎問診是獲得護理診斷依據(jù)的重要手段。問診可為進一步身體評估提供線索。2、問診對象患者本人。家庭成員或與被評估者關系密切的知情者代述。3、問診步驟（1）準備階段 安排合適的時間 安排良好的環(huán)境明確問診的目的及內容 評估者禮儀（2）問診開始稱呼、介紹自己、了解護理對象的心理反應。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。（3）問診過程選用開

11、放式或封閉式提問注意非語言溝通巧用過渡語言，掌握交談技巧及時核實資料（4）結束階段（5）感謝與復述4、特殊評估對象的問診五、健康史采集的注意事項1、尊重被評估者 誠懇、和藹、耐心誠懇、和藹、耐心2、避免套話與誘問 如何？怎么樣？如何？怎么樣？3、避免使用醫(yī)學術語 如心悸如心悸4、認真傾聽，避免重復提問5、不易使用責難性提問為什么不早點來看？為什么不早點來看？6、注意文化差異。重點提示二、問診的內容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 姓名、性別、年齡、民姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀族、籍貫

12、、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費支付形式、家職業(yè)、醫(yī)療費支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、入院診斷、資料收集日期、資料來源及可靠程度等。期、資料來源及可靠程度等。第第 章章 問問診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問診的內容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 病人感覺最痛苦、病人感覺最痛苦、最明顯的癥狀或體征及最明顯的癥狀或體征及性質和持續(xù)時間，也就性質和持續(xù)時間，也就是此次病人就醫(yī)的主要是此次病人就醫(yī)的主

13、要原因和持續(xù)時間。原因和持續(xù)時間。第第 章章 問問診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問診的內容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 起病情況起病情況 主要癥狀的特點主要癥狀的特點 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀伴隨癥狀 診斷、治療和護理經(jīng)過診斷、治療和護理經(jīng)過 第第 章章 問問診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問診的內容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 是關于過去健康狀況及患病經(jīng)歷是關于過去健康狀

14、況及患病經(jīng)歷特特別是與現(xiàn)在有關的患病情況。包括別是與現(xiàn)在有關的患病情況。包括病人既往的健康狀況和過去的疾病，病人既往的健康狀況和過去的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病。特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病。A、一般健康狀況的評價。、一般健康狀況的評價。B、急慢性傳染病史和預防接種史。、急慢性傳染病史和預防接種史。C、有無外傷、手術史。、有無外傷、手術史。D、用藥史。、用藥史。E、過敏史。、過敏史。第第 章章 問問診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問診的內容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 生長、發(fā)展史生長

15、、發(fā)展史 生長發(fā)育史生長發(fā)育史 月經(jīng)史月經(jīng)史 婚姻史婚姻史 生育史生育史 個人史個人史 第第 章章 問問診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問診的內容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 了解直系親屬了解直系親屬及其配偶的健及其配偶的健康狀況及患病康狀況及患病情況，特別是情況，特別是具有遺傳傾向具有遺傳傾向的疾病的疾病第第 章章 問問診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問診的內容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧

16、身體、心理、社會系統(tǒng)回顧身體、心理、社會系統(tǒng)回顧 身體方面身體方面 心理方面心理方面 社會方面社會方面 第第 章章 問問診診 第 節(jié) 概述 2 21 1二、問診的內容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài)健康感知與健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)排泄型態(tài) 活動與運動型態(tài)活動與運動型態(tài)睡眠與休息型態(tài)睡眠與休息型態(tài) 認知與感知型態(tài)認知與感知型態(tài)自我概念型態(tài)自我概念型態(tài) 角色與關系型態(tài)角色與關系型態(tài)性與生殖型態(tài)性與生殖型態(tài) 壓力與應對型態(tài)壓力與應對型態(tài)價值與信念型態(tài)價值與信念型態(tài) 第第 章章 問問診診 第 節(jié) 概述 2 21 1病例引入：分析實習護士護理評估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹?，未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應該怎么記錄？主訴一般不能使用診斷名詞，應為“咳嗽咳痰5年，加重伴發(fā)熱1天?！?、找出該現(xiàn)病史的不足之處。描述不祥，如咳嗽時間音色、性質，痰液性質顏色量。無記錄伴隨癥狀自行服藥名稱、劑量。未記錄自發(fā)病以來一般情況。

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