護理評估第二章健康史

第一節(jié) 健康史評估的方法 健康史評估最基本、最重要的方法是交談。 全面的健康史資料為進一步提出護理診斷、制定護理措施、實施護理計劃提供重要基礎。 非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制讓病人自由表達，可了解被評估者真實想法和心理反應等多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。 談話對象：病人、家屬或病史知情者 主要是患者本人（被評估者） 對重癥、意識不清、語言障礙、精神病者、不能自訴病史的兒童，由其家屬或病史知情者代訴。 準備階段 明確交談的目的及內(nèi)容 獲取被評估者情況 安排合適時間 安排良好環(huán)境 評估者的儀表 開始交談 有禮貌地稱呼被評估者，不能只叫“床號” 做好自我介紹，并說明職責 說明交談的目的及所需時間 告知將記錄交談內(nèi)容，但作出保密承諾 提示被評估者可隨時提問或澄清問題 引導交談 從一般情況、主訴開始，有目的地逐步深入交談 應用多種交談技巧，引導交談緊扣主題 對重點內(nèi)容及時記錄，注意不要影響交談 結(jié)束交談 當獲得所需資料，達到交談目的時，結(jié)束交談 對重點內(nèi)容進行簡單概括，以再次得到確認 最后感謝配合，詢問需要并提供幫助 1、提問的技巧 開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多用于交談開始或話題轉(zhuǎn)換時，主要是鼓勵被評估者主動、自由地訴說。 以患者為中心，以了解其完整背景和關系為目的的。之后護士可針對患者陳述采用適當?shù)奶釂柗绞阶匪菔装l(fā)癥狀開始的時間，確定疾病發(fā)展順序，使問診逐步深入。 比如：您這次住院是因為什么？您哪里不舒服？您昨天晚上睡眠怎么樣？ 封閉式提問：所涉及的問題范圍較狹窄、內(nèi)容較具體。提問方式簡單，易于回答。用簡單的詞語或“是”與“不是”回答即可。如：您這次住院是因為頭暈嗎？您腹痛多長時間了? 您昨天晚上睡眠好不好？ 多用于結(jié)束交談階段，可控制交談進度。 可根據(jù)交談的不同階段選擇相應的提問方式 提問時應注意： 一次提問只限于一個問題；循序漸進進行 問題應簡單清楚； 少用“為什么”的提問方式，以免被評估者因感到受責難而緊張或引起其反感。 2、傾聽的技巧： 與被評估者有適當?shù)木嚯x； 舒適位置與姿勢； 眼神交流； 及時反應； 觀察分析。3、把握交談方向，掌握交談時間的技巧 當被評估者滔滔不絕地談論自己感興趣的話題，使交談偏離方向，評估者應及時進行引導、啟發(fā)，使其回到主題; 當一個問題已經(jīng)說明，評估者應適時地進行新的提問。 比如：“您過去的身體狀況我已經(jīng)了解，下面談談您這次發(fā)病的情況好嗎？” 4、核實的技巧 復述：指換一種方式重復被評估者的話，使相應的信息得到確認。比如：被評估者訴說“最近工作特別緊張，晚上睡不好覺”，復述為：你晚上睡不好覺是因為工作緊張，是這樣嗎？” 澄清：對交談中含糊不清、不完整或不明確的內(nèi)容，要求被評估者做進一步的解釋或說明，以求得更具體更確切的信息。 反問：以詢問的口氣重復被評估者所說的話，如：“您說您夜里經(jīng)常憋醒嗎？” 注意不能加入評估者自己的觀點，以鼓勵被評估者提供更詳細的信息。 質(zhì)疑:被評估者所敘述的與評估者見到的情況不一樣或被評估者所述內(nèi)容出現(xiàn)前后矛盾時，需要提出質(zhì)疑。 解析：評估者對提供的信息進行分析、推論，并與被評估者交流，以得到被評估者的確認、否認或提供另外解釋。 5、特殊評估對象的交談技巧 兒童與老年人； 焦慮者； 情緒低落者； 憤怒者； 病情危重者等等 交談注意事項 尊重病人 避免套問及誘問 認真傾聽，避免重復提問 避免使用醫(yī)學術語 注意文化差異 測試題 1、正式交談的四個階段不包括（） A.準備階段 B.開始階段 C.引導階段 D.發(fā)展階段 E.結(jié)束階段 2、傾聽技巧不包括（） A.保持適當距離 B.維持舒適位置和姿勢 C.保持眼神交流 D.分析“言外之意、弦外之音” E. 時作出評判 3、患者，男性，16歲，因高熱入院，體溫39.5℃，神志清楚，采集健康史的主要對象應為（） A.母親 B.陪同的同學 C.老師 D.主管醫(yī)生 E.本人 4、患者，男性，26歲，因腹痛一天入院評估其腹痛癥狀時，適宜的提問方式是（） A.您是腹痛后就腹瀉嗎？B您能描述是怎么痛的嗎？C.您腹痛前有發(fā)熱癥狀嗎？D.您腹痛前吃過不衛(wèi)生的東西嗎？E.您腹痛都在飯前嗎？ 5、患者，女性，45歲，因頭暈、頭痛入院，評估者開始采集健康史時，詢問“您哪里不舒服？”此種提問方式的優(yōu)點是（） A.所涉及的問題較具體 B.提問具有較強的暗示性 C.回答時的選擇性較少 D.能獲得更完整、更客觀的資料 E.問題范圍較狹窄 6、患者，男性，65歲，因食管癌入院，患者精神緊張，焦慮不安，進食有哽噎感。 （1）評估者采集健康史時，與交談技巧不符合的是() A.交談時應注意放慢語速 B.提問后細心觀察其反應 C.耐心說明交談目的 D

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