1 拼音

zhí cháng ái guī fàn huà zhěn liáo zhǐ nán (shì xíng )

《直腸癌規(guī)范化診療指南（試行）》由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年4月23日衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2013〕33號印發(fā)。

直腸癌規(guī)范化診療指南（試行）

2 1 范圍

本指南規(guī)定了直腸癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據、診斷和鑒別診斷、治療原則及治療方案。

本指南適用于農村重大疾病醫(yī)療保障工作定點醫(yī)院對直腸癌的診斷和治療。

4 3 縮略語

下列縮略語適用于本指南。

3.1 TME：（totalmesorectal excision）全直腸系膜切除術

3.2 CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原

5 4 診治流程圖

9 8 治療

9.1 8.1 治療原則

臨床上一般應采取以手術為主的綜合治療。根據病人的全身狀況和各個臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學行為等決定治療措施。合理地利用現有治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護臟器功能和改善病人的生活質量。直腸癌的治療主要有手術治療、放射治療和化學治療及靶向治療。

9.2 8.2 手術治療

8.2.1.1全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術。

8.2.1.2腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結能完整清掃。

8.2.1.3已有遠處轉移（如肝轉移、卵巢轉移、肺轉移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除轉移灶。

8.2.1.4廣泛侵襲或遠處轉移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應選擇姑息性手術，為下一步治療創(chuàng)造條件。

8.2.2.1全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術和麻醉。

8.2.2.2廣泛遠處轉移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。

8.2.3.1 直腸癌局部切除手術需嚴格把握以下手術指征①腫瘤侵犯腸周徑＜30％；②腫瘤大?。?cm；③切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；④腫瘤活動，不固定；⑤腫瘤距肛緣8cm 以內；⑥僅適用于T1N0M0腫瘤；⑦內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；⑧無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤；⑨高-中分化；⑩治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據。

注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。

術后病理如果為T2或者T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差的高?；颊邉t應行經腹切除術。拒絕手術患者考慮放射治療。

8.2.3.2 經腹直腸癌根治性切除術 全直腸系膜切除術（TME）為中低位直腸癌手術的標準術式，是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除臟層筋膜內的全部組織，包括直腸系膜內的血管淋巴管結構、脂肪組織和直腸系膜筋膜，保留自主神經功能。切除腫瘤下緣以下4～5cm的直腸系膜或達盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠端腸管至少2cm。

直腸癌低位前切除術、經腹會陰聯合切除術、Hartmann手術等。

8.2.5.1肝轉移 完整切除必需考慮腫瘤范圍和解剖學上的可行性。切除后剩余肝臟必須能夠維持足夠功能。達不到R0切除的減瘤手術不做推薦，無肝外不可切除病灶。不可切除的病灶經化療后需重新評價切除可行性。當所有已知病灶均可作消融處理時方可考慮應用消融技術。全身化療無效或化療期間肝轉移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術治療，不應常規(guī)應用。當原發(fā)灶必須能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。

8.2.5.2 肺轉移 完整切除必須考慮腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。當原發(fā)灶必須能根治性切除或已得到完整切除時，某些患者可考慮多次切除。

9.3 8.3 放射治療（不具備放療條件轉上級醫(yī)院）

放射治療主要用于可手術直腸癌患者的術前術后輔助治療，不可手術的局部晚期直腸癌患者的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療。

①采用5-氟尿嘧啶基礎之上的同步放化療；②放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術；③術后輔助治療病例在術后4周，身體基本恢復后進行；④術前放化療病例應在明確病理診斷后進行。

①I期（T1-2N0M0）經肛切除術后，如果為T1存在高風險因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或T2病例應給予術后同步放化療；②II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的標準治療為術前同步放化療或術后同步放化療；③T4或N2病例術前同步放化療對提高手術切除率和局部控制率更有優(yōu)勢，低位直腸癌通過術前同步放化療能提高保肛率；④IV期（T1-4N0-2M1），可手術切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉移灶以及盆腔原發(fā)灶可手術切除），如果病理分期為T1-4N1-2M1，建議術后輔助化療后行盆腔同步放化療；⑤術后局部復發(fā)可再次手術切除病例，如果再分期為II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術后同步放化療。不能手術切除的、復發(fā)后無法手術切除的、或高齡、合并嚴重并發(fā)癥無法手術的直腸癌，進行同步放化療，緩解癥狀，提高生存質量并延長生存時間，部分病例轉為手術切除；⑥如果術中發(fā)現腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，可考慮術后同步放化療；⑦骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質量。

9.4 8.4 化學治療

8.4.1.1輔助化療的適應癥

II及III期直腸癌術后均推薦輔助化療。

8.4.1.2 輔助化療方案

5-FU/CF；

卡培他濱單藥；

奧沙利鉑+5-FU/CF；

奧沙利鉑+卡培他濱；

不推薦伊立替康作為直腸癌術后的輔助治療。

8.4.1.3 輔助化療的時間

目前推薦直腸癌術后輔助化療的時間為6個月。

化療可以延長轉移性直腸癌患者的生存時間，提高生活質量，并可使部分無法手術切除的轉移灶轉變?yōu)榭墒中g切除。

直腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯合方案應用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉移性直腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯合的有效率30%-50%。但兩者的不良反應不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少。

對于一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。對于ECOG評分為2的患者，可采用5-FU或卡培他濱單藥化療。對于一般情況較差（ECOG評分≥3）者可給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養(yǎng)支持等。

10 9 隨訪

對治療后的直腸癌病人進行定期復查和隨訪。術后前2年內每3個月復查1次，以后每6個月1次，至5年；5年之后每年1次，并進行詳細問診和體格檢查，肝臟B 超及CEA等腫瘤標志物檢測。高危復發(fā)病人可考慮每年1次胸腹盆增強CT檢查（共3年）。術后1年內行腸鏡檢查，若無異常，每3年時再復查1次；如果術前因腫瘤梗阻無法行全結腸鏡檢查，術后3～6個月內行腸鏡檢查。低位前切除者5年內每6個月進行1次直腸鏡檢查。

13 參考文獻

1、董志偉，谷銑之。臨床腫瘤學。北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：935-954。

2、NCCN. Rectal cancer clinical practice guidelines in oncologyv.3.2013.

3、Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene, F.L.; Trotti,A.   AJCC Cancer Staging Manual （ed 7thEditoin）. New York: Springer; 2010.

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