多位分析人士指出，新版“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”的最大變化是商業(yè)保險(xiǎn)公司退出目錄制定，原本有意向進(jìn)行的價(jià)格談判或?qū)⑷∠?/p>

據(jù)知情人士透露，新版方案中，國家醫(yī)保局或?qū)⑹莿?chuàng)新藥品目錄制定的主導(dǎo)者，目錄的性質(zhì)也發(fā)生變化，更接近于一張創(chuàng)新藥推薦清單，對商業(yè)保險(xiǎn)公司的約束性大幅減弱。

一位熟悉醫(yī)保的人士孫虹燁（化名）直言，“價(jià)格是由支付方和藥企共同決定的，商保不參與目錄制定，價(jià)格談判基本上就很難進(jìn)行。沒有支付方，價(jià)格怎么確定？”

在前期政策設(shè)計(jì)階段，丙類藥品目錄的準(zhǔn)入是有意向進(jìn)行價(jià)格談判的。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)曾告訴《健聞咨詢》，應(yīng)通過談判確定目錄中藥物的合理價(jià)格和支付方式，平衡企業(yè)、商保、患者的利益。

丙類藥品目錄價(jià)格談判的好處在于，商保對創(chuàng)新藥支付的量有限，2024年市場整體規(guī)模僅為124億元，單家保司若要與藥企談判，能“換價(jià)”的“量”更少。而在丙類目錄的框架下，保司能夠形成聯(lián)盟與藥企進(jìn)行“多對一”談判，取得更有利的降價(jià)空間。彼時(shí)，降價(jià)15%～20%在業(yè)內(nèi)被認(rèn)為是比較合理的區(qū)間。

而如今，保司抽身、談判可能落空。這是否意味著僅作“推薦”性質(zhì)的新版目錄，引導(dǎo)商保對創(chuàng)新藥支付的作用更加有限？

面對國家醫(yī)保局和中國保險(xiǎn)協(xié)會制定的兩大目錄，保司或許會左右為難，但孫虹燁指出，“最終保司的選擇是基于市場的反應(yīng)，藥品是健康險(xiǎn)產(chǎn)品的獲客手段。如果一款藥品的療效好、價(jià)格合適，該納入的保司還是會納入，這是攔不住的?！?/p>

曾參與丙類目錄政策研究的學(xué)者景寧（化名）則指出，關(guān)鍵在于能否找到創(chuàng)新藥品目錄在商保落地的抓手，“現(xiàn)在看來，最好的抓手還是在各地醫(yī)保局指導(dǎo)的惠民保產(chǎn)品。在惠民保特藥目錄的制定上，地方醫(yī)保部門是有話語權(quán)的，可以在目錄出臺后指導(dǎo)當(dāng)?shù)鼗菝癖＜{入目錄中的藥品。”

不過，惠民保結(jié)束了高速發(fā)展階段，目前進(jìn)入維持參保率的存量時(shí)代。景寧認(rèn)為，要擴(kuò)大商保對創(chuàng)新藥的支付，在未來，創(chuàng)新藥品目錄的應(yīng)用可以擴(kuò)展到團(tuán)險(xiǎn)等越來越注重創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)的新險(xiǎn)種。

但她也表示，“這是一個(gè)長期的過程，可能仍需要3、5年的時(shí)間，畢竟無論是創(chuàng)新藥品目錄還是新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，都還非常年輕。”

遴選標(biāo)準(zhǔn)基本未變，銜接基本醫(yī)保仍是出發(fā)點(diǎn)

新版《工作方案》的諸多信息釋出，藥企是最興奮的一方。

價(jià)格談判大概率取消，此前承諾的丙類目錄藥品與國談藥同等待遇的政策卻可能延續(xù)，解決藥企最關(guān)心的“進(jìn)院”問題。

據(jù)傳，新版創(chuàng)新藥品目錄的遴選標(biāo)準(zhǔn)變化不大，仍然聚焦于“彌補(bǔ)空白、提升水平”，主要納入因超出醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ?，暫時(shí)無法納入基本醫(yī)保目錄，但創(chuàng)新度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥。

基本標(biāo)準(zhǔn)雖然未變，細(xì)處的邏輯卻可能出現(xiàn)較大變化。例如，適應(yīng)癥排除一度是丙類藥品目錄選擇納入藥品的一道暗設(shè)的門檻。

在去年12月，有接近國家醫(yī)保局的人士曾明確指出，比如現(xiàn)有醫(yī)保目錄內(nèi)已有三代TKI抑制劑（注：例如2024年國談成功的瑞齊替尼、瑞厄替尼），如果藥企有?款TKI不想降價(jià)，希望?價(jià)被納?丙類?錄，丙類?錄不會成為這樣?個(gè)突破?。

這一標(biāo)準(zhǔn)下，K藥、O藥能否進(jìn)入丙類藥品目錄懸而未決。

因?yàn)樵赑D-1抑制劑這一賽道，有多款國產(chǎn)創(chuàng)新藥已經(jīng)被納入基本醫(yī)保，按照適應(yīng)癥排除的思路，K藥甚至可能無緣丙類目錄，而它恰恰是惠民保特藥賠付中金額最高、最能吸引參保的創(chuàng)新藥之一。

隨著形勢變化，新版創(chuàng)新藥品目錄對藥品“降價(jià)”的需求降低甚至消失。在孫虹燁看來，以K藥為代表的一系列醫(yī)保內(nèi)有同類藥品的、價(jià)格高昂的、臨床口碑好的、從商保渠道已經(jīng)獲得市場的創(chuàng)新藥入選概率增大。

一家有PD-1產(chǎn)品的跨國藥企人士表示，“我們以前也參與過國談，當(dāng)時(shí)因?yàn)閮r(jià)格問題沒談進(jìn)去，現(xiàn)在非常愿意進(jìn)丙類目錄，這是一個(gè)利好的政策，相關(guān)材料已經(jīng)準(zhǔn)備得很充分。”

這家藥企的情況在行業(yè)中相當(dāng)普遍。事實(shí)上，歷次國談都有創(chuàng)新藥因價(jià)格問題遺憾退出，去年國談的綜合組評審?fù)ㄟ^率僅為47%，過半創(chuàng)新藥在第一輪出局，只能等待第二年國談，或者自己尋求創(chuàng)新支付的渠道。

國家醫(yī)保局極力意圖促成創(chuàng)新藥品目錄與國談的同步進(jìn)行。

一方面，創(chuàng)新藥品目錄的制定可以充分利用國談的專家資源，另一方面也是為了形成“進(jìn)不了醫(yī)保目錄可以調(diào)劑進(jìn)商保目錄”的機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)保目錄和創(chuàng)新藥品目錄之間的銜接。

景寧建議，乙類和丙類藥品的準(zhǔn)入評審路徑最好能銜接。藥企可以根據(jù)藥品的定位，自主申報(bào)乙類或丙類，申報(bào)乙類的藥品可給予其直接進(jìn)入丙類申報(bào)的“調(diào)劑”選擇。對于接受調(diào)劑的，若在基本醫(yī)保目錄的藥品綜合評審中未通過，可以自動進(jìn)入丙類藥品目錄申報(bào)的序列。

目前國談工作方案仍未公布，這一“調(diào)劑”機(jī)制有望適用于新版的創(chuàng)新藥品目錄制定。

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