痰液潴留、咳痰困難是臨床最為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀之一，不僅降低患者生活質(zhì)量，更可能影響臨床預(yù)后。氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸均為臨床應(yīng)用廣泛的祛痰藥物，它們之間有何區(qū)別與聯(lián)系？可否聯(lián)用？讓我們一起來(lái)看看吧 ～

一

藥物分類(lèi)及作用機(jī)制不同 [1-2]

二

對(duì)于不同疾病的應(yīng)用各有優(yōu)勢(shì)

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：氣道黏液高分泌是慢阻肺患者氣流阻塞、肺功能快速下降和急性加重發(fā)作頻率增加的重要致病因素，而氧化應(yīng)激則導(dǎo)致持續(xù)性的氣道上皮細(xì)胞損傷與慢性炎癥。乙酰半胱氨酸除了具有良好的祛痰作用，對(duì)慢阻肺患者還有積極的抗炎、抗氧化作用，定期使用能減少慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的發(fā)生率，降低特定人群的病情惡化風(fēng)險(xiǎn) [3-4]。相對(duì)于其他祛痰藥，NAC 其對(duì)于 COPD 患者更具優(yōu)勢(shì)。

支氣管擴(kuò)張癥：氣道黏液高分泌、痰液潴留為支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)感染、急性加重的重要原因，祛痰治療為支擴(kuò)治療的重要原則及手段。氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸均推薦用于支擴(kuò)的祛痰治療 [5]。此外，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、多中心臨床研究顯示長(zhǎng)期規(guī)律使用 NAC 可以降低支氣管擴(kuò)張患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有減少痰量和改善患者生活質(zhì)量的作用 [6]。值得注意的是，在使用祛痰藥前，建議吸入支氣管擴(kuò)張劑，可顯著增加祛痰藥在小氣道的沉積，改善黏液纖毛清除功能和排痰作用。

下呼吸道感染：下呼吸道感染可伴有或不伴有咳痰，痰量過(guò)多或有膿痰時(shí)，患者可能會(huì)發(fā)生咳痰不暢，需要促進(jìn)痰液咳出，祛痰治療推薦使用溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索等 [7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道 [4]，乙酰半胱氨酸能降低病原微生物如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及呼吸道流感病毒的致病性，抑制細(xì)菌的定植生長(zhǎng)和病毒的復(fù)制；而氨溴索與抗生素合用, 可增加抗生素在肺組織中的濃度, 提高抗生素在肺內(nèi)的細(xì)菌清除率和肺部感染的控制率, 縮短抗生素的使用時(shí)間并減少使用量。

圍手術(shù)期氣道管理：祛痰藥如氨溴索、乙酰半胱氨酸圍術(shù)期應(yīng)用能夠明顯改善由于手術(shù)因素導(dǎo)致的肺表?活性物質(zhì)的下降，并降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的比例，加速患者術(shù)后肺功能的康復(fù)，改善呼吸癥狀 [9]。對(duì)存在高危因素如吸煙史、高齡、肥胖、基礎(chǔ)性肺病等患者，即使無(wú)痰液，預(yù)防性使用氨溴索也可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生 [10]，且氨溴索注射劑在預(yù)防慢性阻塞性氣道疾病患者術(shù)后發(fā)生肺不張時(shí)，推薦劑量為 1 g/天，維持 6 天 [11]，需警惕大劑量使用相關(guān)不良反應(yīng)。

三

臨床應(yīng)用方案及注意事項(xiàng)

四

氨溴索、溴己新和乙酰半胱氨酸，臨床可否聯(lián)用？

氨溴索 + 溴己新：氨溴索是溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，其祛痰作用顯著強(qiáng)于溴己新，二者祛痰作用機(jī)制相同，聯(lián)合使用考慮為重復(fù)用藥，不建議聯(lián)用；

氨溴索/溴己新 + 乙酰半胱氨酸：氨溴索/溴己新與乙酰半胱氨酸祛痰作用機(jī)制不完全相同，雖在臨床上聯(lián)合應(yīng)用較常見(jiàn)，但目前缺乏相關(guān)指南推薦。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入 17 篇 RCT 關(guān)于氨溴索聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療對(duì)比氨溴索單藥治療 AECOPD 的 meta 分析顯示 [12]：與單用氨溴索治療相比，氨溴索聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療 AECOPD 能顯著提高總有效率，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，但受文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)量的影響，這一結(jié)論還需進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的 RCTs 進(jìn)行驗(yàn)證。

筆者認(rèn)為，目前氨溴索或溴己新與乙酰半胱氨酸之間聯(lián)合應(yīng)用的有效性及安全性尚缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，常規(guī)不建議聯(lián)合應(yīng)用，但對(duì)于痰液較多且黏稠，單用其中一種祛痰藥效果不好的患者，可考慮以上不同作用機(jī)制祛痰藥之間的聯(lián)合。

本文審核：中國(guó)醫(yī)大附屬盛京醫(yī)院 副主任藥師 劉曉東

策劃：超超

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