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年輕女性連打 8 支玻尿酸，腎竟然出毛病了？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年05月08日 14:46

在 2024 年 4 月 25 日～ 28 日召開的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會 2024 年重癥腎臟病與血液凈化大會上來自山西省人民醫(yī)院腎內(nèi)科的周曉霜教授為我們帶來了一例面部注射填充劑后出現(xiàn)急性間質(zhì)性腎炎的病例，究竟是怎么一回事呢，讓我們一起往下看。

病例資料

患者，女，32 歲，因「額部腫脹伴血肌酐升高 10 余天」之主訴入院。

現(xiàn)病史

患者于 2023 年 9 月 20 日面部注射填充劑-交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（填充注射 8 支，0.8 mL/支）后開始出現(xiàn)額部腫脹。

2023 年 9 月 21 日，開始出現(xiàn)尿量減少且呈醬油色尿液，隨后出現(xiàn)無尿；當(dāng)日自行前往診所，給予利尿劑治療（具體藥物不詳）后未見明顯好轉(zhuǎn)。

2023 年 10 月 3 日，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查，腎功能示：肌酐水平升高（SCr 2100 µmol/L），超聲檢查示腎臟大小正常，回聲增強(qiáng)，遂給予血液透析治療。病程中，伴聲音嘶啞，吞咽困難。

發(fā)病以來，患者精神和食欲欠佳，便秘，近期體重增加約 5 kg。

既往史

慢性蕁麻疹病史 15 年。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)腎臟病史、否認(rèn)傳染病病史、否認(rèn)手術(shù)史、否認(rèn)外傷史、否認(rèn)輸血史、預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物過敏史，雙氯芬酸鈉過敏。

體格檢查

HR 94 次/分，BP 112/84 mmHg，額部腫脹。心肺（－），腹軟，無壓痛，移動性濁音 (-)，腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查（僅展示異常值）

入院時(shí)血常規(guī)：尿素 44.0 mmol/L ↑，肌酐 2021.80 μmol/L ↑，HCO3- 15.1 mmol/L ↓

入院時(shí)尿常規(guī)：蛋白質(zhì)陽性（＋），紅細(xì)胞數(shù) 20~50 HP，白細(xì)胞數(shù) 0~5 HP

病理結(jié)果

2023 年 10 月 6 日，第二次血液透析后，行腎穿刺活檢，病理結(jié)果示：間質(zhì)水腫，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，炎癥細(xì)胞侵入小管壁引起小管炎，腎小球及腎血管無受累。腎間質(zhì)中炎細(xì)胞呈灶性或彌漫分布，尤其是皮質(zhì)部；單個核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞），嗜酸性粒細(xì)胞及少量的中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

病理診斷：間質(zhì)性腎炎。

治療過程

2023 年 10 月 3 日，開始靜脈注射 1 g 甲潑尼龍 3 天，隨后給予 10 天的糖皮質(zhì)激素治療 (1 g 甲基潑尼松持續(xù) 3 天，然后改為口服潑尼松，每天 60 mg)，之后改為潑尼松片 30 mg/d 口服。同時(shí)給予護(hù)腎、補(bǔ)鈣、維持電解質(zhì)平衡等對癥治療。

患者的肌酐水平逐步下降。出院后予以潑尼松龍 30 mg/d 口服并逐漸減量，目前患者仍在隨訪中。

本病例報(bào)告為一女性在接受填充劑注射后出現(xiàn)了腎功能嚴(yán)重下降，后來在進(jìn)行腎活檢后被診斷為急性間質(zhì)性腎炎的病例，那么究竟什么是急性間質(zhì)性腎炎，其臨床診療策略是什么？

急性間質(zhì)性腎炎

定義

急性間質(zhì)性腎炎（AIN），又稱急性腎小管間質(zhì)性腎炎（ATIN），其由多種病因引起，常急驟起病，以腎間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤為主要病理表現(xiàn)，腎小球及腎血管多無受累或病變較輕，以腎小管功能障礙，可伴或不伴腎小球?yàn)V過功能下降為主要臨床特點(diǎn)的一組臨床病理綜合征。

病因

包括藥物引起的（最常見，主要是抗生素、非甾體抗炎藥）、感染相關(guān)的、特發(fā)性，以及與結(jié)節(jié)病和其他全身性疾病相關(guān)的 AIN。

表 1 活檢證實(shí)的 AIN 病因?qū)W

注：常伴有原發(fā)性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損害通常不包括在 AIN 中。

發(fā)病機(jī)制

產(chǎn)生 AIN 的主要原因是免疫反應(yīng)，包括抗原特異性和非抗原特異性所致的腎間質(zhì)損傷。

感染的病毒、細(xì)菌及其毒素可直接侵襲腎臟引起間質(zhì)損傷，一些藥物、毒物、物理因素以及代謝紊亂亦可直接導(dǎo)致 AIN。

臨床表現(xiàn)

主要突出為少尿性或非少尿性急性腎功能不全，可伴有疲乏無力、發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛等非特異性表現(xiàn)。腎小管功能損失可能出現(xiàn)低比重及低滲透壓尿、腎小管性蛋白尿及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，部分患者表現(xiàn)為 Fanconi 綜合征。

病理表現(xiàn)

（1）光鏡檢查

AIN 病理特點(diǎn)主要是腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤及水腫，腎間質(zhì)中彌漫浸潤的炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞為主，常伴不同程度的嗜酸粒細(xì)胞，并偶見中性粒細(xì)胞。腎小球及腎血管正常。

（2）電鏡檢查

NSAID 引起的 ATIN 同時(shí)可伴有腎小球微小病變，此時(shí)可見腎小球足細(xì)胞足突廣泛融合。

（3）免疫熒光檢查

多呈陰性，但是藥物（如甲氧西林）誘發(fā)抗 IBM 抗體致病者，能在 TBM 上見到 IgG 及 C3 呈線樣沉積。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、體格檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，便可做出診斷。急性間質(zhì)性腎炎的典型病例常有以下特征：

（1）近期用藥史

（2）全身過敏表現(xiàn)

（3）尿化驗(yàn)異常

（4）腎小管及腎小球功能損害

一般認(rèn)為，若有上述表現(xiàn)的前兩條，再加上后兩條中的任一條，臨床急性間質(zhì)性腎炎即可診斷。但非典型病例常無第二條，必須依靠腎穿刺病理檢查確診。

鑒別診斷

有急性腎衰竭、血尿和蛋白尿的急性間質(zhì)性腎炎，需與急性腎小球腎炎及急性腎小管壞死相鑒別。

（1）與「急性腎小球腎炎」鑒別

急性腎小球腎炎患者在使用抗菌藥物的當(dāng)時(shí)或用藥后的很短時(shí)間內(nèi)，即可發(fā)生嚴(yán)重的腎衰竭，常見紅細(xì)胞管型和低補(bǔ)體血癥。

而急性間質(zhì)性腎炎患者，疾病發(fā)生在開始治療后的較長時(shí)間，補(bǔ)體正常，嗜酸細(xì)胞增多，可見嗜酸細(xì)胞尿，無紅細(xì)胞管型。

（2）與「急性腎小管壞死」鑒別

急性腎小管壞死患者尿中可見游離的腎小管上皮細(xì)胞、灰褐色的顆粒管型和上皮細(xì)胞管型。有些藥物如利福平可導(dǎo)致急性腎小管壞死等，一般可以借助尿液分析、活檢腎穿刺進(jìn)行鑒別診斷。

治療

治療原則：主要根據(jù)其發(fā)病機(jī)制來制定，治療策略主要是針對導(dǎo)致疾病的因素來進(jìn)行，以消除原因，減輕炎癥，防止并發(fā)癥，保證休息與營養(yǎng)，以期使腎臟恢復(fù)正常功能。

表 2 AIN 的治療原則

（1）糖皮質(zhì)激素

在特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎及免疫疾病引起的急性間質(zhì)性腎炎中，激素治療被證明有效。

停用敏感藥物或感染控制后，若腎功能無改善，或者病理檢查提示腎間質(zhì)呈彌漫性炎癥或肉芽腫性間質(zhì)性腎炎者，有必要早期使用糖皮質(zhì)激素。若治療過晚（AIN 病期已超過 3 周），病理檢查已發(fā)現(xiàn)腎間質(zhì)明顯纖維化時(shí)，激素則不宜應(yīng)用。

潑尼松治療一般采用 0.5～1.0 mg/(kg·d) 口服，在 4～6 周內(nèi)減量，直至停用，用藥時(shí)間不宜過長。如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療 4 周無效（這常見于治療過晚病例），也應(yīng)停用激素。

某些感染相關(guān)性 AIN（如漢坦病毒導(dǎo)致的出血熱腎綜合征) 病情極重，在感染得到控制后，恢復(fù)十分緩慢，很可能導(dǎo)致慢性腎功能不全。有學(xué)者提出，在特定條件下，感染相關(guān)性 AIN 在感染控制后仍然可考慮激素治療，以促進(jìn)疾病緩解和減少慢性化結(jié)局發(fā)生。

TINU 綜合征（是自身免疫性疾?。┍仨毷褂锰瞧べ|(zhì)激素治療。

（2）免疫抑制劑

過敏性 AIN 一般不需要使用免疫抑制劑治療。

若激素治療 2 周無效時(shí)，或腎功能進(jìn)行性惡化，且腎組織無或僅有輕度纖維化，可考慮加用免疫抑制藥物，如環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯。

環(huán)磷酰胺常用量為 1～2 mg/(kg·d)，一般僅用 4～6 周，若用藥 6 周后腎功能無改善，應(yīng)停用，無論有效與否，時(shí)間均不宜過長。

嗎替麥考酚酯，文獻(xiàn)報(bào)道用量為 0.5～1.0 g，每日 2 次，至于應(yīng)該服用多久，尚無統(tǒng)一意見。

TINU 患者綜合應(yīng)用激素治療的療效往往很好，對于個別療效較差者或 (和) 腎間質(zhì)出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞肉芽腫者，必要時(shí)還可加用免疫抑制劑治療。

另外，當(dāng)藥物誘發(fā)抗 TBM 抗體致病時(shí)，除激素及免疫抑制劑積極治療外，必要時(shí)還要配合進(jìn)行血漿置換治療。

（3）血液凈化治療

少尿合并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境素亂的患者，應(yīng)盡早開始透析。

非少尿而臨床情況較穩(wěn)定者，無需緊急透析，可在保守治療下等待腎功能的恢復(fù)，但如保守治療欠佳，應(yīng)盡快開始透析。

在部分抗腎小管基膜抗體陽性（免疫熒光檢查示 IgG 沿腎小管基膜呈線樣沉積），以及自身免疫疾病引起的 AIN（如狼瘡性間質(zhì)性腎炎中）患者中，血漿置換可能有效，但其療效有待更多證據(jù)證實(shí)。

影響 AIN 預(yù)后的因素

（1）治療是否及時(shí)

這是影響疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素。一般認(rèn)為，發(fā)病＞3 周未及時(shí)停用致敏藥物并進(jìn)行治療者，往往預(yù)后查。

（2）年齡

老年患者預(yù)后差，合并癥多。

（3）病理檢查

腎間質(zhì)纖維化程度重者、出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞肉芽腫者預(yù)后差。病理檢查腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤輕重及是否存在腎小球腎炎，與預(yù)后無關(guān)。

病例思考

回過頭來思考，上述患者面部注射填充物后，引起 AIN 可能原因包括哪些呢？

錯誤操作與交叉感染

研究表明，不當(dāng)?shù)牟僮魇址?、設(shè)備的非無菌狀態(tài)以及面部組織環(huán)境的復(fù)雜性，都可能增加 AIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠 (HA) 分子量過大

當(dāng)大量 HA 被注入到身體內(nèi)部時(shí)，可能會對腎臟造成負(fù)擔(dān)，特別是當(dāng) HA 被注入到面部時(shí)，其分解產(chǎn)物通過腎臟代謝，增加腎臟負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致腎功能異常。

HA 分子量的大小可能影響其在機(jī)體內(nèi)的降解速率和組織兼容性，分子量較大的 HA 在體內(nèi)降解更緩慢，可能增加其在組織內(nèi)的持續(xù)時(shí)間，潛在促進(jìn)了免疫反應(yīng)發(fā)生。HA 引起的 AIN 可能通過多種機(jī)制同時(shí)作用（免疫系統(tǒng)異常激活、炎癥介質(zhì)釋放、免疫原性物質(zhì)與腎臟組織相互作用等因素）共同促進(jìn)了 AIN 的發(fā)生。

免疫原性假設(shè)

AIN 是一種免疫介導(dǎo)的腎臟疾病，其中藥物是最常見的觸發(fā)因素。

在注射 HA 后，可能由于 HA 本身或者注射過程中使用的其他物質(zhì)和技術(shù)操作等因素共同作用，引發(fā)免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)。這種反應(yīng)可能導(dǎo)致腎臟的間質(zhì)組織出現(xiàn)非感染性炎癥改變，涉及 T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷。

此外，HA 可能作為異物直接刺激免疫系統(tǒng)，或者通過分子擬機(jī)制間接激活免疫反應(yīng)，最終誘發(fā) AIN。

全文總結(jié)

（1）急性間質(zhì)性腎炎主要是由藥物、感染或其他的免疫反應(yīng)引起腎間質(zhì)及腎小管的炎癥反應(yīng)。

（2）產(chǎn)生 AIN 的主要原因是免疫反應(yīng)，感染的病毒、細(xì)菌及其毒素可直接侵襲腎臟引起間質(zhì)損傷，一些藥物、毒物、物理因素以及代謝紊亂亦可直接導(dǎo)致 AIN。

（3）AIN 診斷需要依靠腎組織病理檢查，但是在此基礎(chǔ)上還必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能進(jìn)行準(zhǔn)確分類。

（4）AIN 治療策略主要是針對導(dǎo)致疾病的因素來進(jìn)行，以消除原因，減輕炎癥，防止并發(fā)癥，以期使腎臟恢復(fù)正常功能。

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整理 | 麻薯

審核 | 周曉霜教授

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