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□史曉霞 王小韋 胡志煒

近年來，多起健康保險（以下簡稱“健康險”）理賠訴訟糾紛的焦點在于核賠是考慮被保險人罹患疾病種類單一標準（以下簡稱“單標”），還是同時考慮所患疾病、治療方法雙重標準（以下簡稱“雙標”）。在訴訟中，法院終審支持了被保險人“單標”的主張超過支持保險公司“雙標”的主張，研究健康險理賠確有必要、意義重大。

健康險理賠應(yīng)采取“單標”還是“雙標”？對此問題開展研究旨在維護保險消費者合法權(quán)益、減少保險理賠糾紛案件、提高保險公司經(jīng)營能力和水平、構(gòu)建和諧的保險消費關(guān)系、提高社會治理質(zhì)效。

本文以公開案例為素材，依據(jù)現(xiàn)行保險監(jiān)管法律法規(guī)及規(guī)范性文件，對健康險核賠“單標”“雙標”問題進行多角度多元化思考，對加強和改善保險經(jīng)營提出意見建議，供保險同業(yè)交流。

典型案例

案例一：2019年12月，A某通過平臺投保甲保險公司的重疾險產(chǎn)品。2022年5月，A某被確診為胸主動脈夾層B型疾病，接受未開胸開腹的微創(chuàng)介入治療。A某提出索賠申請后，收到甲公司拒賠理由是“所患疾病不在合同約定的保險責任范圍內(nèi)”的拒賠通知書，遂向法院提起訴訟。一審中，甲保險公司辯稱認可A某所患疾病符合理賠條件，但其接受微創(chuàng)治療方式不符合保險合同約定的開胸方式。一審法院審理查明，A某和甲保險公司之間保險合同關(guān)系成立、有效，A某接受的手術(shù)確實為微創(chuàng)介入治療，但保險合同相應(yīng)條款約定采取開胸方式，限制了治療方法。一審判決甲保險公司向A某支付保險賠款。甲保險公司接到一審判決提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

案例二：2020年，B某線上投保乙保險公司的“百萬醫(yī)療”保險。2021年6月，B某被確診為“腹主動脈瘤”，并接受了微創(chuàng)手術(shù)。一審中，乙保險公司辯稱“與B某簽訂的保險合同約定的主動脈手術(shù)定義為實際實施了開胸或者開腹進行的切除、置換維修病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈”。一審法院判決乙保險公司向B某進行賠償。一審宣判后，乙保險公司不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。此案件審理邏輯與案例一審理邏輯完全一致。

共性特征

經(jīng)過對比，上述保險糾紛有三點特征：

一是保險銷售線上化。理論上講，保險銷售線上化，銷售雙方更加便于交流溝通。但是，從保險實務(wù)看，投保人和被保險人對于被保險人真實健康狀況介紹不夠真實、保險銷售方對于保險產(chǎn)品保險責任和免除責任介紹不到位，導致保險產(chǎn)品買賣雙方溝通不夠充分。

二是合同條款滯后性。上述案例涉及的保險合同條款表述為“主動脈手術(shù)是指為治療主動脈疾病或者主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸（含胸腔鏡下）或者開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病灶主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷修復(fù)的手術(shù)?！边@個條款的確要求實施開胸或者開腹，且在不同的多家保險公司使用，引發(fā)了同樣多起類似投訴、訴訟案件。而醫(yī)療實務(wù)中，對類似疾病的治療已經(jīng)采取不開胸、不開腹的微創(chuàng)治療手術(shù)，反倒襯托出保險條款約定的手術(shù)方式滯后于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

三是缺乏醫(yī)療知識。現(xiàn)行《保險法》第十六條明文規(guī)定，“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。”上述保險糾紛所指的疾病都有一個較長的演變過程，而上述糾紛投保時間和出險時間較為接近，反映出保險銷售人員詢問了解被保險人相關(guān)情況還存在改進空間。

意見建議

構(gòu)建健康險在內(nèi)的全險種和諧的保險消費關(guān)系，既要及時化解當下已經(jīng)發(fā)生的糾紛，更要通過提高保險行業(yè)自身經(jīng)營來防范糾紛。

一是完善合同條款。保險監(jiān)管部門以及保險行業(yè)協(xié)會一直在推動保險合同標準化、簡單化、通俗化工作。例如，原銀保監(jiān)會印發(fā)的《關(guān)于加快推進意外險改革的意見》提出，探索制定意外險基本條目示范寫法，推動產(chǎn)品條款標準化、簡單化、通俗化。近日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《定期壽險示范條款》和《終身壽險示范條款》，以投訴、訴訟案件為鑒，在監(jiān)管部門推動下，保險行業(yè)自律組織加強全險種示范條款起草并推廣，以示范條款為藍本提高保險行業(yè)全行業(yè)保險條款擬定能力。

二是加強產(chǎn)品研發(fā)。保險產(chǎn)品研發(fā)是基于特定管理環(huán)境的，產(chǎn)品更新迭代緊跟監(jiān)管環(huán)境變化。伴隨著未來社保系統(tǒng)醫(yī)療保險與商保序列疾病險信息銜接、交叉，商保系統(tǒng)的保險產(chǎn)品體系將更加豐富。鑒于此，商業(yè)保險機構(gòu)要加強各類保險產(chǎn)品研發(fā)力度、速度、適應(yīng)度。

三是提高人員素質(zhì)。高穩(wěn)定、高素質(zhì)的保險從業(yè)人員隊伍是保險業(yè)持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。針對當前保險回歸保險保障功能和安全生產(chǎn)責任保險、疫苗責任保險等險種列入法定責任保險，社會對商業(yè)保險機構(gòu)風險管控能力、風險減量管理提出更多更高更嚴的要求和期待，這都需要提高保險從業(yè)人員綜合素質(zhì)，加強保險從業(yè)人員隊伍建設(shè)。在銷售環(huán)節(jié)實現(xiàn)將合適的保險產(chǎn)品通過適當?shù)那冷N售給合適的保險消費者，在承保后向投保企業(yè)和個人提供適當?shù)娘L險減量服務(wù)，在出險后準確判斷是否屬于保險責任，切實減少保險投訴、訴訟案件并最大限度杜絕保險誘發(fā)的刑事案件。

健康險核賠“單標”代替“雙標”貌似發(fā)生在核保環(huán)節(jié)，本質(zhì)上需要保險全流程的改變，通過單一險種的改變改革改進牽動全險種改變改革改進，推動保險業(yè)為實現(xiàn)人民對美好生活向往貢獻力量和智慧。

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