神經(jīng)科經(jīng)常遇到因「頭暈伴走路漂浮」就診的患者，大多完善頭顱影像學(xué)和前庭功能半規(guī)管檢查陰性，這類疾病如何診斷？是否考慮持續(xù)姿勢知覺性頭暈或者是精神心理問題所造成的頭暈?zāi)?？本文就這一臨床常見問題進行探討。

1

孤立性耳石器功能障礙

首先我們了解一下我們的前庭器官。人體每側(cè)內(nèi)耳前庭終器包括３個半規(guī)管壺腹和２個耳石器：半規(guī)管壺腹感受機體旋轉(zhuǎn)運動，２個耳石器（橢圓囊和球囊）感受直線加速度運動。

在臨床上，患者眩暈或頭暈常表現(xiàn)為平移、傾斜等癥狀，而非視物旋轉(zhuǎn)等常見的前庭癥狀。這一類患者的前庭功能檢查并未顯示半規(guī)管功能受損，而為孤立性耳石器功能損傷。

孤立性耳石器功能障礙（iOD）是一組原因不明的前庭綜合征，臨床表現(xiàn)為平移、傾斜或漂浮感以及頭部活動時的視敏度下降，前庭功能檢查顯示半規(guī)管功能正常但耳石器功能異常，需排除其他前庭疾病。iOD 曾被稱為特發(fā)性耳石器性眩暈、特發(fā)性耳石器特異性前庭功能障礙、特發(fā)性橢圓囊功能障礙等。

2

臨床表現(xiàn)

非旋轉(zhuǎn)性眩暈或頭暈：iOD 多表現(xiàn)為非旋轉(zhuǎn)性眩暈或頭暈。常出現(xiàn)自身傾斜感、上－下移動感、墜落感或漂浮感，好像站在移動的船甲板上或踩在松軟的地面上，出現(xiàn)定向障礙等。少數(shù)患者可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈。頭暈持續(xù)時間通常在數(shù)分鐘至數(shù)小時，部分患者可為一過性，極少數(shù)患者癥狀可持續(xù) 1ｄ。頭暈常為自發(fā)性，體位改變或主動運動可能為其誘發(fā)因素。

前庭－視覺癥狀：患者在頭部活動時可出現(xiàn)動態(tài)視敏度下降，表現(xiàn)為振動幻視，垂直方向上的短暫性復(fù)視；在近距離視覺環(huán)境中，由于主觀視覺重力線異常，常出現(xiàn)視物傾斜。

姿勢癥狀：患者在直線行走或 Romberg 試驗時會出現(xiàn)軀體向病灶同側(cè)傾倒或傾斜。

眼偏斜反應(yīng)：頭向一側(cè)傾斜、反向眼偏斜反應(yīng)以及眼球旋轉(zhuǎn)的表現(xiàn)統(tǒng)稱為眼偏斜反應(yīng)（OTR）。橢圓囊外周通路病變，OTR 一般朝向病灶側(cè)。tVOR 異?？蓪?dǎo)致雙側(cè)眼球在垂直方向上的反向偏斜以及雙側(cè)眼球的共軛性旋轉(zhuǎn)；前庭－頸反射的異?？蓪?dǎo)致頭部向一側(cè)肩部傾斜，稱為頭傾斜反應(yīng)。

2

前庭功能評價

iOD 的診斷依賴于前庭功能檢查。基本檢查包括：前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）、溫度試驗、視頻頭脈沖試驗（vHIT）。可選擇的檢查包括：主觀視覺垂直線檢查（SVV），旋轉(zhuǎn)試驗，平衡功能檢查。

01、半規(guī)管功能檢測

包括溫度試驗、vHIT 和旋轉(zhuǎn)試驗。iOD 患者的半規(guī)管功能檢查結(jié)果正常，具體檢查方法及評價標(biāo)準(zhǔn)詳見《前庭功能專家共識》。

02、耳石器功能檢測

1）VEMP VEMP 是評估耳石器功能的主要檢測方法，其中 cVEMP 主要反映同側(cè)球囊及前庭下神經(jīng)功能，oVEMP 主要反映對側(cè)橢圓囊及前庭上神經(jīng)功能。

VEMP 評價指標(biāo)包括幅值、潛伏期和閾值。絕對幅值受肌緊張程度的影響，臨床主要分析相對幅值，即耳間不對稱比（IAR）。單側(cè)或雙側(cè)波形未引出，或耳間不對稱比超出正常范圍提示耳石系統(tǒng)功能異常，潛伏期異常主要見于耳石系統(tǒng)中樞病變。一般來說，健康成年人群的 cVEMP 的振幅 IAR 超過 33%，oVEMP 的振幅 IAR 超過 40% 可以判定為異常。

2）主觀視覺垂直線檢查　SVV 和主觀視覺水平線檢查（SVH）是評估橢圓囊及其通路功能的便捷快速的臨床方法。其偏斜角度可以反映雙側(cè)橢圓囊功能的不對稱性，并受中樞前庭代償狀態(tài)的影響。該檢測用于評估雙側(cè)橢圓囊的靜態(tài)張力平衡狀態(tài)，可以聯(lián)合 oVEMP 檢測橢圓囊及其神經(jīng)通路功能狀態(tài)。正常人 SVV 偏斜角度通常在 ± 2～2.5°。SVV 偏斜方向和病變部位有關(guān)。

3）平衡功能檢查 姿勢反射及平衡功能的評估方法，主要包括靜態(tài)姿勢描記和動態(tài)姿勢分析，后者包括感覺整合試驗（SOT）、感覺整合和平衡的臨床試驗（CTSIB）等。在視覺和本體覺被干擾后，冠狀面內(nèi)晃動對檢測橢圓囊病變敏感，矢狀面內(nèi)晃動對檢測球囊病變敏感，而 SOT 則對檢測聯(lián)合病變（橢圓囊－球囊) 敏感。平衡功能檢查的意義在于 iOD 的功能評價和前庭康復(fù)治療的療效監(jiān)測。

3

臨床診斷

iOD 的臨床診斷必須滿足全部３項推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：

① 自發(fā)性、位置性或頭部活動誘發(fā)的外物或自身移動感、傾斜感、側(cè)沖感、漂浮感，動態(tài)視敏度下降；② 溫度試驗與 vHIT 正常，VEMP 異常（主要依據(jù)振幅的不對稱比）；③ 不能用其他診斷更好地解釋。

國外已有學(xué)者提出 iOD 分級診斷標(biāo)準(zhǔn)（肯定診斷和疑似診斷），基于國內(nèi)的臨床診療現(xiàn)狀，經(jīng)專家討論暫不行分級診斷，只給出肯定診斷的建議。

iOD 是排他性診斷，如患者具備已知眩暈或平衡功能障礙診斷，同時具備 VEMP 異常且溫度試驗和 vHIT 功能正常，不建議給出 iOD 診斷。

4

鑒別診斷

iOD 的臨床特征為非旋轉(zhuǎn)性眩暈或頭暈以及姿勢異常，需要與其他引起類似癥狀的前庭疾病相鑒別。對于急性發(fā)作的患者，應(yīng)警惕中樞病變的可能。

01、良性陣發(fā)性位置性眩暈

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）又稱耳石癥，與 iOD 在名稱上易于混淆。部分患者病程（耳石復(fù)位治療前 后）中出現(xiàn)不穩(wěn)感或漂浮感，檢查時可見 VEMP 異常。

鑒別要點在于 BPPV 所具有的特征性臨床表現(xiàn)及體征，即由頭位相對重力方向變化所誘發(fā)的、 反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈，以及位置試驗可誘發(fā)出特征性位置性眼震和眩暈。BPPV 的耳石器功能異常與 iOD 的關(guān)系需要進一步研究。

02、梅尼埃病的 Tumarkin 耳石危象

Tumarkin 耳石危象又稱跌倒發(fā)作，是指患者行走或站立狀態(tài)時，在無任何先兆的情況下突然跌 倒，發(fā)作后可馬上站起繼續(xù)活動，持續(xù)時間短暫，無意識喪失，通常無眩暈發(fā)作。其病因包括非耳源性和耳源性疾病。

梅尼埃病為其常見病因，可占梅尼埃病首發(fā)癥狀的 4.1%。其發(fā)病機制和耳石器功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為 VEMP 異常，但梅尼埃病患者尚有劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈以及波動性聽力下降，故不符合 iod 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

03、持續(xù)性姿勢－感知性頭暈

持續(xù)性姿勢－感知性頭暈（PPPD）是一種慢性前庭功能障礙，持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性眩暈及姿勢性不穩(wěn)感常超過３個月，癥狀常在復(fù)雜視覺背景的環(huán)境中及主動或被動運動時加重。

常繼發(fā)于急性或發(fā)作性前庭病， 部分患者可繼發(fā)于急性應(yīng)激事件或內(nèi)科疾患。部分 PPPD 患者檢查可見 VEMP 異常。其耳石器功能異常與 iOD 的關(guān)系需要進一步研究。

04、前庭性偏頭痛

前庭性偏頭痛（VM）是以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可伴惡心、嘔吐或（和）頭痛為癥候的一種疾病。部分 VM 患者可出現(xiàn)為 VEMP 潛伏期延長，提示耳石器中樞通路受損的可能，但難以具體定位。

05、雙側(cè)前庭病

雙側(cè)前庭?。˙VP）主要表現(xiàn)為姿勢性不穩(wěn)及振動幻覺，其中部分患者病因不明。BVP 患者半規(guī)管及其通路的功能均顯著降低。部分 BVP 患者僅有 VEMP 檢查異常，表明耳石器及通路功能可能選擇性受累。

06、下前庭神經(jīng)炎

下前庭神經(jīng)炎（IVN）臨床少見，其前庭功能檢查可表現(xiàn)為溫度試驗正常而 cVEMP 異常。不同于 iOD，IVN 患者還具備以下癥狀及體征：①急性眩暈伴惡心/嘔吐和失衡；② 自發(fā)性扭轉(zhuǎn)下跳性眼震；③ 僅后半規(guī)管ｖHIT 異常；④ 無中樞病變。

07、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

丘腦或前庭皮層急性梗死或出血，部分患者僅出現(xiàn)姿勢性不穩(wěn)、視物傾斜或 SVV 異常，有時伴隨 OTR 表現(xiàn)，而無肢體癱瘓、偏身感覺障礙或失語等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，需要影像學(xué)檢查與 iOD 相鑒別。

腦干背蓋部及古小腦病變，近 1/3 到半數(shù)的患者可出現(xiàn) OTR 或 SVV 異常，但患者常伴隨肢癱、構(gòu)音障礙或持久性復(fù)視，影像學(xué)檢查可與 iOD 相鑒別。

總之，由于客觀檢查方法有限，如 VEMP 檢查的敏感性和特異性尚不夠高，可變半徑離心轉(zhuǎn)椅以及大型直線加速裝置的無法普及等缺點限制了其臨床應(yīng)用，尚不足以提高人們對耳石器系統(tǒng)疾病的認(rèn)識。

目前 iOD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然主要基于癥狀觀察并排除其他前庭疾病，需要特別注意鑒別診斷，避免 iOD 診斷的泛化。未來，隨著人們對耳石器信號傳導(dǎo)通路神經(jīng)解剖生理的進一步認(rèn)識，隨著科技制造技術(shù)的進一步發(fā)展，未來對 iOD 的認(rèn)識也會出現(xiàn)飛躍。

相關(guān)知識

暈車按摩哪個穴位 治療暈車的幾個穴位
腎虛出現(xiàn)頭暈 當(dāng)心會導(dǎo)致耳聾
夏季頭暈怎么辦 這樣做避免頭暈
不可忽視的老人頭暈病因
哪些因素導(dǎo)致老年人頭暈
哪些原因會造成老人頭暈
孫紅雷患腎結(jié)石 腎結(jié)石有哪些癥狀
女人想要氣色好 調(diào)理氣血是關(guān)鍵
老人經(jīng)常頭暈 可能是這6個原因
坐車?yán)鲜菚^暈 導(dǎo)致暈車的4個因素

網(wǎng)址: 頭暈與體位有關(guān)，別只想到耳石癥 http://www.u1s5d6.cn/newsview15209.html