前言

自20世紀(jì)90年代以來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈指數(shù)增長(zhǎng)，2009年達(dá)40%以上。2016 年全面開(kāi)放“二孩”政策后，剖宮產(chǎn)后再妊娠比例顯著增加，重復(fù)剖宮產(chǎn)可能帶來(lái)的問(wèn)題，如產(chǎn)后出血、鄰近臟器損傷等日益凸顯。

隨著剖宮產(chǎn)后妊娠有陰道試產(chǎn)意愿的孕婦越來(lái)越多，剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean p，VBAC） 的臨床需求越來(lái)越大。

國(guó)際學(xué)術(shù)界認(rèn)為，一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)對(duì)大部分孕婦是安全的，可代替重復(fù)剖宮產(chǎn)。VBAC與重復(fù)剖宮產(chǎn)比較，母兒的風(fēng)險(xiǎn)相同。VBAC主要并發(fā)癥包括子宮破裂、子宮切除、新生兒窒息等。VBAC成功者產(chǎn)后出血、新生兒呼吸道疾病、胎盤(pán)植入發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短、產(chǎn)后康復(fù)更快，而VBAC失敗者并發(fā)癥的發(fā)生率是成功者的5倍。

為避免盲目推廣VBAC，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，必須規(guī)范化開(kāi)展VBAC，試產(chǎn)前需進(jìn)行合理評(píng)估預(yù)測(cè)，控制VBAC的風(fēng)險(xiǎn)，提高VBAC的安全性和成功率。

本文主要討論符合VBAC適應(yīng)證前提下，影響VBAC成功的相關(guān)因素及國(guó)內(nèi)外關(guān)于VBAC預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展，供臨床醫(yī)生產(chǎn)前咨詢(xún)及決定分娩方式時(shí)參考。

一、VBAC成功與否的評(píng)估

VBAC成功與否主要從以下幾方面進(jìn)行評(píng)估，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、既往產(chǎn)科因素和目前產(chǎn)科因素。

1、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的影響因素包括種族、年齡、婚姻狀況、文化程度等，其中種族差異是影響VBAC成功率證據(jù)強(qiáng)度最高的因素。

研究表明，西班牙裔人較非西班牙裔人VBAC成功率低，非裔美國(guó)人較白種人VBAC成功率低。

我國(guó)是多民族國(guó)家，民族間差異對(duì)VBAC率是否有影響有待研究。孕婦年齡40歲以上，VBAC成功率下降，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。

2、既往產(chǎn)科因素

影響VBAC的既往產(chǎn)科因素包括陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)指征、與前次剖宮產(chǎn)分娩間隔等。

陰道分娩史是VBAC試產(chǎn)成功的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，有陰道分娩史者VBAC成功率是無(wú)陰道分娩史的3倍。

前次剖宮產(chǎn)指征為胎位異常、胎兒窘迫，VBAC成功率分別為84%、73%。

若前次剖宮產(chǎn)指征再現(xiàn)（產(chǎn)時(shí)難產(chǎn)或引產(chǎn)失?。￢BAC成功率僅為64%，是影響VBAC成功的不利因素。

3、目前產(chǎn)科因素

目前產(chǎn)科因素中很多可能會(huì)影響到VBAC成功率，如母體體重指數(shù)(body mass index,BMI)、胎兒體重、宮頸成熟度、臨產(chǎn)方式等。

文獻(xiàn)報(bào)道，母體體重正常者VBAC成功率為84.7％，而肥胖者成功率僅54.6％，且隨著母體BMI增加，母體并發(fā)癥與新生兒產(chǎn)傷增加。

胎兒體重增加是影響VBAC成功的另一不利因素，隨著胎兒體重增加，VBAC成功率下降，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。

宮頸Bishop評(píng)分及自然臨產(chǎn)是公認(rèn)的預(yù)測(cè)VBAC成功率的重要因素，隨著宮頸Bishop評(píng)分的增加，VBAC成功率增加。自然臨產(chǎn)者VBAC成功率高，而引產(chǎn)者剖宮產(chǎn)率高。

二、VBAC預(yù)測(cè)模型

如何通過(guò)影響VBAC的因素，建立預(yù)測(cè)模型，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)VBAC，更好的指導(dǎo)臨床工作，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探索的問(wèn)題。

近20年來(lái)，國(guó)外學(xué)者建立了多個(gè)關(guān)于VBAC的預(yù)測(cè)模型，被廣泛應(yīng)用的是Grobman模型。但模型涉及人種因素，且國(guó)外預(yù)測(cè)模型中絕大部分對(duì)于陰道分娩史權(quán)重較重，適用于國(guó)外生育多胎的患者，而我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育政策多年，應(yīng)用于我國(guó)人群易導(dǎo)致模型預(yù)測(cè)能力下降。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者開(kāi)展關(guān)于VBAC預(yù)測(cè)模型的研究，力求建立符合我國(guó)人口特點(diǎn)的預(yù)測(cè)模型。有研究表明根據(jù)VBAC成功率預(yù)測(cè)的情況，可評(píng)估其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但均不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生。

Grobman預(yù)測(cè)模型

2007年，Grobman等對(duì)美國(guó)19家醫(yī)療中心7660例VBAC孕婦進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)是一次子宮下段橫切口史、孕足月單胎頭位的VBAC孕婦，排除死胎、早產(chǎn)、≥2次剖宮產(chǎn)史的人群。

通過(guò)多因素回歸分析，預(yù)測(cè)VBAC成功有六大因素，包括孕婦年齡、體重指數(shù)、種族、陰道分娩史、VBAC史、前次剖宮產(chǎn)的指證是否再現(xiàn)，建立了Grobman預(yù)測(cè)模型，ROC曲線(xiàn)下面積0.754，預(yù)測(cè)能力中等。模型為線(xiàn)圖模式（圖1），根據(jù)圖中的指標(biāo)分別對(duì)應(yīng)圖中的分值，各分值相加計(jì)算總分，再根據(jù)圖中最后一項(xiàng)確定孕婦VBAC成功的可能性，分值越高，VBAC成功的可能性越大。

研究提示當(dāng)VBAC成功率＞35%，預(yù)測(cè)值與實(shí)際值相符，而預(yù)測(cè)VBAC成功率<35%的孕婦中，實(shí)際VBAC成功率達(dá)60%，表明該模型預(yù)測(cè)VBAC成功率較準(zhǔn)確，預(yù)測(cè)VBAC失敗的準(zhǔn)確性較差。

Grobman等的后續(xù)研究提示，當(dāng)預(yù)測(cè)VBAC成功率為70% VBAC的并發(fā)癥較重復(fù)剖宮產(chǎn)高，當(dāng)VBAC成功率＞70%時(shí)VBAC的并發(fā)癥與重復(fù)剖宮產(chǎn)無(wú)差異，表明母嬰并發(fā)癥隨著預(yù)測(cè)VBAC成功率的升高而降低，但模型不能預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生率。

此預(yù)測(cè)模型納入的指標(biāo)主要是既往產(chǎn)科因素，僅適用于首次產(chǎn)檢時(shí)預(yù)測(cè)，但隨著妊娠的發(fā)展，有更多因素影響VBAC成功率。2009年，Grobman等在首次產(chǎn)檢預(yù)測(cè)模型的基礎(chǔ)上，增加了是否合并子癇前期、引產(chǎn)與否、宮口開(kāi)大、宮頸消失等變量，ROC曲線(xiàn)下面積達(dá)0.774，優(yōu)化了預(yù)測(cè)模型，用于入院評(píng)估預(yù)測(cè)。見(jiàn)圖2。

Grobman預(yù)測(cè)模型中涉及種族因素，不斷有學(xué)者驗(yàn)證Grobman預(yù)測(cè)模型是否適合不同種族人群。加拿大學(xué)者Chaillet等應(yīng)用首次產(chǎn)檢Grobman預(yù)測(cè)模型，排除種族因素，預(yù)測(cè)VBAC成功率＞40%，預(yù)測(cè)值與實(shí)際值相符。

國(guó)外學(xué)者應(yīng)用入院評(píng)估Grobman預(yù)測(cè)模型，變量包括孕婦年齡、體重指數(shù)、陰道分娩史、VBAC史、前次剖宮產(chǎn)的指征是否再現(xiàn)、子癇前期、引產(chǎn)與否、宮口開(kāi)大程度（不包括種族因素），ROC曲線(xiàn)下面積達(dá)0.68~0.81，提示Grobman預(yù)測(cè)模型可用于不同種族孕婦的預(yù)測(cè)。

而來(lái)自瑞典的研究，在Grobman預(yù)測(cè)模型基礎(chǔ)上加入前次剖宮產(chǎn)的指征和所在分娩中心的陰道分娩率兩大變量，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性將進(jìn)一步增加。

Yokoi等研究發(fā)現(xiàn)，日本孕婦的平均孕前BMI為21.5 kg/m2， Grobman等研究的美國(guó)孕婦平均孕前BMI為 26.4 kg/m2，雖然歐美國(guó)家與亞洲國(guó)家孕婦BMI存在較大差異，但Grobman預(yù)測(cè)模型同樣適用于亞洲的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩孕婦的預(yù)測(cè)。

陸宣平等的研究表明，雖然ROC曲線(xiàn)所得臨界值接近原文的0.75，但Grobman公式涉及人種、分娩史和前次剖宮產(chǎn)指征問(wèn)題，提出Grobman預(yù)測(cè)模型不適用于我國(guó)。關(guān)于Grobman預(yù)測(cè)模型是否適合我國(guó)，還需進(jìn)一步前瞻性驗(yàn)證研究。 

Flamm預(yù)測(cè)模型

1997年，F(xiàn)lamm和Geiger對(duì)有一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道分娩的5022例孕婦進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，隨機(jī)分組，數(shù)據(jù)一半用于研發(fā)，一半用于驗(yàn)證，建立了預(yù)測(cè)VBAC成功率的模型（表1）。

進(jìn)入模型的預(yù)測(cè)變量包括孕婦年齡、剖宮產(chǎn)前陰道分娩史、VBAC史、前次剖宮產(chǎn)指征、宮頸管消退、宮口開(kāi)大。5個(gè)變量納入評(píng)分系統(tǒng)，試產(chǎn)成功率從0～2分時(shí)試產(chǎn)成功率49%，到8～10分時(shí)95%。隨著評(píng)分的增加，試產(chǎn)成功率提高?？偡值椭?～2分時(shí)，試產(chǎn)成功率亦接近50%，有利于增強(qiáng)孕婦VBAC的信心，對(duì)分娩方式作出選擇。

有學(xué)者對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，提示Flamm模型可以簡(jiǎn)單、方便、有效的預(yù)測(cè)VBAC成功率。然而，F(xiàn)lamm預(yù)測(cè)模型研究中缺乏對(duì)VBAC并發(fā)癥的分析與預(yù)測(cè)，且對(duì)既往分娩史分類(lèi)過(guò)細(xì)，所占比重較大，較適用于國(guó)外生育多胎的患者。而我國(guó)由于實(shí)行計(jì)劃生育政策，應(yīng)用有一定局限性。

國(guó)外其他預(yù)測(cè)模型

1.Troyer預(yù)測(cè)模型：

早在1992年，Troyer和Parisi通過(guò)192 例VBAC孕婦的回顧性隊(duì)列研究，分析影響VBAC成功的因素。納入標(biāo)準(zhǔn)為一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史、孕周＞36周；單胎頭位排除標(biāo)準(zhǔn)為≥2次剖宮產(chǎn)史，子宮下段縱切口或子宮體部剖宮產(chǎn)史，胎位不正、孕周＜36周。

與試產(chǎn)成功率低相關(guān)的4個(gè)變量分別是既往剖宮產(chǎn)指征為產(chǎn)程異常、無(wú)陰道分娩史、入院時(shí)胎監(jiān)異常和引產(chǎn)，每個(gè)變量得1分，隨著評(píng)分的增加，試產(chǎn)成功率降低。

Troyer預(yù)測(cè)模型是最早用于預(yù)測(cè)試產(chǎn)成功率的模型，但樣本量少，且僅僅是單因素分析，可靠性低，在臨床上極少應(yīng)用。

2. Gonen預(yù)測(cè)模型：

2004年，Gonen等對(duì)以色列一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的339例孕婦進(jìn)行回顧性研究，影響剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)成功的因素包括前次剖宮產(chǎn)指征、VBAC史、宮口擴(kuò)張≥2 cm、孕周≤41周，預(yù)測(cè)模型中每個(gè)項(xiàng)目都對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值，其中缺失前次剖宮產(chǎn)指征，記0分；各項(xiàng)分值相加為總分，總分值越高，試產(chǎn)成功率越大（表2）；預(yù)測(cè)模型可以用于首次產(chǎn)檢、入院及產(chǎn)程中評(píng)估與預(yù)測(cè)，總分0～2，VBAC失敗率高達(dá)58%，母嬰并發(fā)癥增加，建議剖宮產(chǎn)；總分≥7分，VBAC成功率高達(dá)98%，應(yīng)鼓勵(lì)試產(chǎn)；總分3～6分，試產(chǎn)成功率81%，應(yīng)充分告知VBAC利弊后，酌情選擇分娩方式。

Gonen預(yù)測(cè)模型對(duì)前次剖宮產(chǎn)指征分類(lèi)過(guò)細(xì)，由于我國(guó)大多孕婦對(duì)于前次剖宮產(chǎn)的指征不詳，給評(píng)分帶來(lái)一定困難。

3. Smith預(yù)測(cè)模型：

2005年，英國(guó)劍橋大學(xué)Smith等對(duì)孕周≥40周、一次剖宮產(chǎn)后陰道分娩的孕婦進(jìn)行研究，并建立Smith預(yù)測(cè)模型。

Smith預(yù)測(cè)模型的變量包括年齡、身高、胎兒性別、既往分娩史、孕周、引產(chǎn)藥物的使用等因素，按Smith預(yù)測(cè)模型計(jì)算，將計(jì)算結(jié)果<20％定義為VBAC中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)低危人群，>40％定義為VBAC中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)高危人群。如果高危人群試產(chǎn)，VBAC成功率下降，子宮破裂并發(fā)癥增加。

此預(yù)測(cè)模型僅適用于孕周≥40周的人群，且該預(yù)測(cè)模型涉及胎兒性別，而我國(guó)不能在產(chǎn)前對(duì)胎兒進(jìn)行性別鑒定，所以此模型在我國(guó)應(yīng)用有一定局限性。

4. Metz預(yù)測(cè)模型：

2013年，Metz等整合了產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)前相關(guān)因素，將宮頸Bishop評(píng)分加入剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的預(yù)測(cè)模型，并用另一個(gè)獨(dú)立產(chǎn)科數(shù)據(jù)庫(kù)中的有一次剖宮產(chǎn)史的再次妊娠的585例孕婦資料進(jìn)行驗(yàn)證，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度的ROC曲線(xiàn)下面積達(dá)0.8，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。

因研究人群為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，因而該模型陰道分娩史中無(wú)VBAC史一項(xiàng)。評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容為陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)指征是否再現(xiàn)、孕前BMI＜30 kg/m2、分娩年齡＜35 歲、宮頸評(píng)分，對(duì)應(yīng)分值4、3、2、2分以及Bishop 宮頸評(píng)分。總分＜10，陰道成功率為37.4％；總分＞16，試產(chǎn)成功率94.4％。

Metz評(píng)分模型強(qiáng)調(diào)產(chǎn)時(shí)評(píng)估，且不限臨產(chǎn)方式，有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估。Metz預(yù)測(cè)模型可能適用于我國(guó)，但仍需進(jìn)一步的數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

1997年，F(xiàn)lamm和Geiger對(duì)有一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道分娩的5022例孕婦進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，隨機(jī)分組，數(shù)據(jù)一半用于研發(fā)，一半用于驗(yàn)證，建立了預(yù)測(cè)VBAC成功率的模型（表1）。

進(jìn)入模型的預(yù)測(cè)變量包括孕婦年齡、剖宮產(chǎn)前陰道分娩史、VBAC史、前次剖宮產(chǎn)指征、宮頸管消退、宮口開(kāi)大。5個(gè)變量納入評(píng)分系統(tǒng)，試產(chǎn)成功率從0～2分時(shí)試產(chǎn)成功率49%，到8～10分時(shí)95%。隨著評(píng)分的增加，試產(chǎn)成功率提高?？偡值椭?～2分時(shí)，試產(chǎn)成功率亦接近50%，有利于增強(qiáng)孕婦VBAC的信心，對(duì)分娩方式作出選擇。

有學(xué)者對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，提示Flamm模型可以簡(jiǎn)單、方便、有效的預(yù)測(cè)VBAC成功率。然而，F(xiàn)lamm預(yù)測(cè)模型研究中缺乏對(duì)VBAC并發(fā)癥的分析與預(yù)測(cè)，且對(duì)既往分娩史分類(lèi)過(guò)細(xì)，所占比重較大，較適用于國(guó)外生育多胎的患者。而我國(guó)由于實(shí)行計(jì)劃生育政策，應(yīng)用有一定局限性。

國(guó)內(nèi)預(yù)測(cè)模型

盡管?chē)?guó)外有多種VBAC的預(yù)測(cè)模型，但國(guó)外的預(yù)測(cè)模型不完全適用于我國(guó)具體情況。由于 “獨(dú)生子女”政策，國(guó)內(nèi)關(guān)于VBAC的研究少，盡管有關(guān)于VBAC預(yù)測(cè)模型的研究，但缺乏大樣本的臨床驗(yàn)證。

2009年，國(guó)內(nèi)學(xué)者滑秀云等對(duì)94例VBAC孕婦進(jìn)行前瞻性研究，研究結(jié)果表明年齡、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、合并妊娠期高血壓疾病是影響VBAC成功的獨(dú)立因素，預(yù)測(cè)VBAC成功率預(yù)測(cè)模型，但該研究樣本量少，有一定局限性。

2018年，方建紅等對(duì)一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道分娩,且只生育過(guò)一胎的430例孕婦進(jìn)行研究，采用Backward LR 逐步回歸方法進(jìn)行變量篩選，結(jié)果顯示產(chǎn)婦年齡、孕期體重增加量、是否存在剖宮產(chǎn)指征、是否進(jìn)行人工破膜及Bishop評(píng)分與VBAC 存在關(guān)聯(lián)，模型的預(yù)測(cè)能力為0.803，預(yù)測(cè)能力良好。在此預(yù)測(cè)模型中，排除了陰道分娩史對(duì)VBAC的影響，可能更適合我國(guó)“二孩”政策人群的應(yīng)用，但進(jìn)入預(yù)測(cè)模型的變量少，需進(jìn)一步大樣本的研究。

隨著我國(guó)“二孩”政策實(shí)施，VBAC人群需求量增大。2019年徐嬿等對(duì)236例VBAC病例進(jìn)行研究并建立模型（表3）。如果總分＞2分者，可考慮VBAC，總分≤2分者，建議行剖宮產(chǎn)術(shù)，模型的預(yù)測(cè)能力亦接近0.8。 

胡海燕等對(duì)一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的330例孕婦進(jìn)行研究，模型的預(yù)測(cè)能力0.828，模型對(duì)VBAC具有較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能力。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)廣東省兩家醫(yī)院的2006例一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道分娩的孕婦進(jìn)行研究，其中80%樣本用于建立VBAC預(yù)測(cè)模型，20%樣本用于驗(yàn)證，VBAC成功率84%。

進(jìn)入模型的因素包括：孕周、陰道分娩史、胎兒體重、產(chǎn)前體重指數(shù)、引產(chǎn)與否、宮頸評(píng)分、是否胎膜早破。

該模型是目前國(guó)內(nèi)樣本量最大的關(guān)于VBAC預(yù)測(cè)的研究，模型的預(yù)測(cè)能力0.77，可作為一個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用的預(yù)測(cè)工具，為剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦提供更直接的產(chǎn)前咨詢(xún)及分娩方式選擇的指導(dǎo)。

但由于該研究?jī)H限于兩家醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)，不能代表我國(guó)的人口特征，尚需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，以便進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

總結(jié)

綜上所述，目前關(guān)于VBAC的研究較多，但國(guó)外的預(yù)測(cè)模型在我國(guó)應(yīng)用存在局限性，而我國(guó)研究VBAC預(yù)測(cè)模型起步較晚，且缺乏大樣本的臨床驗(yàn)證。所以為更好的開(kāi)展VBAC，建立具有我國(guó)人口特征的VBAC預(yù)測(cè)模型，尚需多中心大樣本的前瞻性研究。 

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