作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)

通訊作者：顧向應(yīng)，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 ，天津 300052，電子信箱：gxy6283@163.com

執(zhí)筆專家：鄭崢（深圳市婦幼保健院）；顧向應(yīng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；劉欣燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；黃麗麗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；楊清（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張林愛（山西省婦幼保健院）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)參與本共識(shí)制定與討論的專家組成員（按姓氏拼音順序）：常明秀（河南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院）；陳勤芳（上海交通大學(xué)國(guó)際和平婦幼保健院）；車焱（上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所）；董白樺（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；顧向應(yīng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；谷翊群（國(guó)家衛(wèi)健委科學(xué)技術(shù)研究所）；黃麗麗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；李堅(jiān)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；林青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；林元（福建省婦幼保健院）；劉欣燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；李紅鋼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院計(jì)劃生育研究所）；劉偉信（四川省婦幼保健院）；單莉（西北婦女兒童醫(yī)院）；唐運(yùn)革（廣東省計(jì)劃生育專科醫(yī)院）；王曉軍（新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院）；魏占榮（天津市東麗區(qū)婦女兒童保健與計(jì)劃生育服務(wù)中心）；熊承良（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）；楊清（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；于曉蘭（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；袁冬（天津市河?xùn)|區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院）；張林愛（山西省婦幼保健院）；章慧平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）；鄭崢（深圳市婦幼保健院）

早期妊娠稽留流產(chǎn)（missed early miscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時(shí)自然排出。流產(chǎn)發(fā)生時(shí)，雖然胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，但是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞可以繼續(xù)釋放絨毛膜促性腺激素等激素，胚胎及組織物未排出，孕婦有或無流血、腹痛等臨床癥狀，婦科檢查時(shí)宮頸口未開。早期妊娠稽留流產(chǎn)常常在超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

臨床醫(yī)生在處理稽留流產(chǎn)時(shí)常常有許多困惑，為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)組織專家編寫了《早期妊娠稽留流產(chǎn)治療專家共識(shí)》，介紹了各種治療方法的選擇指征和注意事項(xiàng)，希望對(duì)臨床工作有所幫助。

1  早期妊娠稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胚胎或胎兒的妊娠周數(shù)可以通過末次月經(jīng)時(shí)間、婦科檢查子宮大小、超聲診斷等方法進(jìn)行推算。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，超聲檢查已經(jīng)成為精確測(cè)量妊娠周數(shù)的常用方法。早期妊娠可以通過腹部或陰道超聲檢查以確定是否宮內(nèi)妊娠及妊娠周數(shù)，妊娠5周時(shí)，超聲檢查宮腔內(nèi)可見妊娠囊；妊娠6周以上，超聲檢查可見胎芽和原始心管搏動(dòng)。

早期妊娠稽留流產(chǎn)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查頭臀長(zhǎng)≥7mm，未見胎心搏動(dòng)。（2）宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥25mm，未見胚胎。（3）宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動(dòng)。（4）宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11d后仍然未見胎心搏動(dòng)。

2  早期妊娠稽留流產(chǎn)的治療

目前，早期妊娠稽留流產(chǎn)的主要治療方式有3種，期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。早期妊娠稽留流產(chǎn)患者的停經(jīng)時(shí)間常常與胚胎大小不一致，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，推測(cè)停止發(fā)育的大致妊娠周數(shù)，臨床上以超聲診斷的妊娠周數(shù)作為推算妊娠時(shí)間及診治的判斷依據(jù)。

2.1    期待治療（expectant management）    早期妊娠稽留流產(chǎn)，一旦確診可以采取期待治療，患者可以等待妊娠物自然排出。期待時(shí)間為7～14d，每周進(jìn)行超聲檢查1次。觀察超過14d妊娠物未排出，需要選擇其他治療方式。

早期妊娠稽留流產(chǎn)的期待治療成功率近80%。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血大于“月經(jīng)”峰值量、嚴(yán)重腹痛及疑似感染時(shí)需及時(shí)就診。有研究顯示，接受期待治療的婦女僅有大約10%發(fā)生不全流產(chǎn)，需要手術(shù)治療；另有約10％婦女不愿意等待而最終選擇了手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，選擇期待治療的患者發(fā)生盆腔感染機(jī)會(huì)較低。

2.1.1    期待治療的禁忌證    （1）子宮手術(shù)史、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等。（2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者。（3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

2.1.2    期待治療期間注意事項(xiàng)    （1）提供期待治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備藥物治療、手術(shù)治療及不全流產(chǎn)監(jiān)測(cè)等醫(yī)療資質(zhì)和醫(yī)療條件，以備轉(zhuǎn)換治療方式及臨床觀察。（2）向患者說明不同治療方式的特點(diǎn)和利弊，介紹期待治療的注意事項(xiàng)，并安排復(fù)診時(shí)間、緊急聯(lián)系方式及就診地點(diǎn)。（3）患者見到妊娠物排出后，建議及時(shí)返回醫(yī)院就診，鑒別是否排出完整；如果醫(yī)生鑒別困難，需行病理檢查。無法存留妊娠物者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)。（4）貧血（Hb＜100g/L）患者，謹(jǐn)慎選擇期待治療。（5）第一次復(fù)診時(shí)間不能超過14d。通過觀察陰道流血、腹痛、是否有組織物排出等臨床癥狀及超聲檢查，判斷組織物是否已經(jīng)完全排出。妊娠囊已排除者3周后需檢測(cè)尿hCG，如果結(jié)果仍顯示陽(yáng)性需盡快就診；陰性，可待恢復(fù)月經(jīng)后復(fù)診；判斷已經(jīng)完全流產(chǎn)后，大于40d未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)出血過多，需復(fù)診。（6）在期待治療期間，如果沒有出現(xiàn)陰道流血或腹痛，需再行超聲檢查。如果確定妊娠囊未排出，醫(yī)患雙方充分溝通，權(quán)衡利弊后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療或藥物治療。（7）期待治療期間出現(xiàn)陰道流血多于平日月經(jīng)量（比如：需要0.5～1h換一次衛(wèi)生巾），需盡快就診，轉(zhuǎn)為手術(shù)處理。（8）期待治療期間出現(xiàn)感染征象，體溫持續(xù)24h超過38.5℃，或者有劇烈下腹疼痛者，需盡快就診。

2.2    藥物治療（medical abortion）    藥物治療是使用藥物模擬自然流產(chǎn)過程，可以避免手術(shù)創(chuàng)傷。藥物治療所需時(shí)間從數(shù)小時(shí)至數(shù)天，需要多次到醫(yī)院復(fù)診。患者可能出現(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐等不適，并有藥物過敏甚至嚴(yán)重過敏報(bào)道。在藥物治療前，需告知藥物治療的有效性、治療經(jīng)過和可能發(fā)生的副反應(yīng)，介紹觀察時(shí)間、流血時(shí)間及留院觀察時(shí)間等。需簽署知情同意，排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史，需在院服用米索前列醇類藥物并留院觀察3～6h（妊娠9周以上建議全程在醫(yī)院進(jìn)行），同時(shí)告知需急診、隨診情況及復(fù)診時(shí)間。

2.2.1    首選藥物治療的情況    （1）手術(shù)治療操作困難：①子宮畸形（殘角子宮除外）；②嚴(yán)重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困難；③子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不良/宮頸堅(jiān)韌、宮頸手術(shù)史等。（2）不愿選擇手術(shù)流產(chǎn)者。

2.2.2    藥物流產(chǎn)禁忌證    （1）對(duì)前列腺素類藥物過敏，有使用禁忌者：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴(yán)重胃腸功能素亂。（2）對(duì)米非司酮過敏，有使用米非司酮禁忌者：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建議用藥終止后停止哺乳3d。（3）心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；高血壓［收縮壓＞140mmHg或（和）舒張壓＞90mmHg］，低血壓［收縮壓＜90mmHg或（和）舒張壓＜60mmHg］。（4）血液病、遺傳性卟啉病。（5）貧血（血紅蛋白＜80g/L）。（6）已知或疑似異位妊娠，帶器妊娠者。（7）居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或交通不便，不能及時(shí)就診及隨訪者。

2.2.3    需要謹(jǐn)慎和臨床判斷的情況    長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療者，患出血性疾病者，血紅蛋白為 80～90g/L者需住院治療，既往有心臟病或有心血管疾病高危因素，曾經(jīng)或者近期進(jìn)行過子宮相關(guān)手術(shù)者。

2.2.4    藥物種類

2.2.4.1    前列腺素類似物    主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素類似物治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的成功率達(dá) 72%～93%。

使用方法：米索前列醇陰道用藥600μg，或舌下含服400μg；卡前列甲酯栓可以陰道后穹隆放置1mg。如果未見妊娠物排出，可以間隔3h（口服）或6h（陰道用藥）重復(fù)用藥1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400 μg，陰道內(nèi)用藥方法是放置米索前列醇 400μg或者卡前列甲酯栓1mg。

注意事項(xiàng)：（1）為了防止出現(xiàn)過敏性休克及多量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議用藥時(shí)留院觀察3～6h。（2）離院后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)或量多（連續(xù)2h，≥2片衛(wèi)生巾/h）；持續(xù)發(fā)熱＞24h；出現(xiàn)全身不適＞24h等情況，需要盡快返院復(fù)診。妊娠超過63d的藥物治療應(yīng)全程在醫(yī)院進(jìn)行，以便出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)處理。（3）藥物治療不必常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（4）如果藥物治療后24h仍然無陰道流血，需要提供進(jìn)一步個(gè)體化治療，可改用手術(shù)治療。（5）治療過程中下腹劇烈疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，嘔吐明顯可以服用止吐劑。（6）哺乳期間僅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，對(duì)母乳及新生兒沒有影響。（7）帶器妊娠時(shí)，如果是有尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，藥物治療前可牽拉尾絲取出宮內(nèi)節(jié)育器。取環(huán)困難者，無尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器或需宮腔操作取器的帶器妊娠者，建議手術(shù)治療，行清宮術(shù)同時(shí)行取環(huán)術(shù)。

2.2.4.2    米非司酮（mifepristone）    米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可以增加子宮肌層和子宮頸對(duì)前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產(chǎn)有較高的成功率?；袅鳟a(chǎn)患者的胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，米非司酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素受體的作用是否可以增加流產(chǎn)的成功率結(jié)論不一。有研究表明，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥與單獨(dú)使用米索前列醇相比較，沒有增加排空率，也沒有減少并發(fā)癥，在治療稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)時(shí)沒有明顯優(yōu)勢(shì)，所以不推薦米非司酮用于治療稽留流產(chǎn)，建議單獨(dú)使用前列腺素類似物進(jìn)行藥物治療。但是最新研究成果卻得出相反結(jié)論，2018年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論文顯示，米非司酮聯(lián)合米索前列醇，較單獨(dú)使用米索前列醇更高效。

2.2.4.3    藥物使用方法    見表1。 

2.2.4.4    隨訪    藥物治療的隨訪是觀察流產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵。 隨訪期間需要向患者提供24h聯(lián)系方式，如電話、信息、網(wǎng)絡(luò)等。藥物治療的復(fù)診時(shí)間及觀察內(nèi)容：（1）未見妊娠囊排出者：用藥后1周復(fù)診，檢查項(xiàng)目包括：超聲檢查和血清β-HCG水平等。如果超聲檢查仍可見妊娠囊，建議轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（2）妊娠囊已經(jīng)排出者：3～4周后自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)。如果呈陽(yáng)性，需復(fù)診，排除不全流產(chǎn) 。（3）妊娠囊完全排出，但40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)出血量大于月經(jīng)量時(shí)，需及時(shí)就診。（4）觀察見妊娠物排出后，鑒別是否可見絨毛或妊娠囊；如果鑒別困難，需行病理檢查。對(duì)于無法存留妊娠物的患者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)。（5）當(dāng)復(fù)診時(shí)出現(xiàn)下述情況時(shí)，需要進(jìn)一步干預(yù)：①陰道大量出血時(shí)，需急診行手術(shù)治療；②宮腔內(nèi)組織物持續(xù)存在，或轉(zhuǎn)經(jīng)后宮腔內(nèi)仍有殘留物；③出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)；④藥物治療觀察時(shí)間較長(zhǎng)，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3    手術(shù)治療    手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)（妊娠10周內(nèi)）和鉗刮術(shù)（妊娠10～12周）。

2.3.1    手術(shù)治療的適應(yīng)證    （1）有藥物流產(chǎn)禁忌證。（2）要求盡快結(jié)束妊娠者。

2.3.2    手術(shù)治療的禁忌證    （1）急性或亞急性生殖道感染未治療者。（2）生命體征異?；蛘呷砩眢w狀況不良不能耐受手術(shù)者。（3）術(shù)前兩次體溫（間隔4h）超過37.5℃暫緩手術(shù)。

2.3.3    手術(shù)治療方法    稽留流產(chǎn)手術(shù)治療的成功率達(dá)99%，需要在有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)院由有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生操作。帶器妊娠者術(shù)中同時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器。手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要是出血和感染（＜5%）。

術(shù)前根據(jù)宮頸條件可行宮頸預(yù)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸準(zhǔn)備方式有：藥物方法和物理方法。藥物方法主要是使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。米索前列醇400～600μg，術(shù)前3～4h放入陰道內(nèi)；卡前列甲酯栓1mg，術(shù)前1～2h放入陰道內(nèi)。用藥期間可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、陰道流血、嘔吐等；需排除相關(guān)藥物過敏史，簽署書面知情同意，同時(shí)留院觀察，警惕出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

常用的物理方法有兩類：一類是親水性宮頸擴(kuò)張棒（包括海藻棒、人造聚乙烯乙醇聚合物、中藥懷牛膝和干臍帶等），使用安全有效，一直是重要的宮頸準(zhǔn)備方法。如：海藻宮頸擴(kuò)張棒已在很多國(guó)家廣泛使用。另一類是通過機(jī)械性擴(kuò)張宮頸：如導(dǎo)尿管、金屬擴(kuò)張器等，對(duì)子宮下段及宮頸組織產(chǎn)生機(jī)械性作用，誘發(fā)生化改變，間接促進(jìn)宮頸成熟。

傳統(tǒng)上，手術(shù)治療術(shù)前?？诜萍に仡愃幬?～5d，以期提高子宮肌層對(duì)縮宮素的敏感性，但目前缺乏相關(guān)的證據(jù)。對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)或可疑凝血功能異常者，使用大劑量雌激素會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎使用。對(duì)存在凝血功能異常者，應(yīng)予糾正，并盡早手術(shù)。

術(shù)中鎮(zhèn)痛包括鎮(zhèn)痛藥物、宮旁阻滯麻醉、全身麻醉。鎮(zhèn)痛藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDS），如布洛芬400～800mg；抗焦慮藥/鎮(zhèn)靜劑（如地西泮5～10mg）。宮旁阻滯麻醉是在宮頸旁注射利多卡因，通常使用0.5%～1.0％利多卡因10～20mL。全身麻醉需要由專業(yè)麻醉醫(yī)生實(shí)施，并對(duì)受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。推薦應(yīng)用丙泊酚等靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉。

手術(shù)方式推薦采用負(fù)壓吸宮術(shù)，避免用刮匙反復(fù)搔刮宮腔?；袅鳟a(chǎn)患者常使用孕激素等激素類藥物保胎治療，胚胎組織與子宮壁粘連緊密，致使手術(shù)困難。有條件的醫(yī)院可在超聲監(jiān)視下手術(shù)，或者在宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)監(jiān)視下行負(fù)壓吸宮術(shù)。術(shù)后需檢查是否可見絨毛或妊娠囊等組織物，肉眼無法分辨時(shí)需組織物送病理檢查；同時(shí)可根據(jù)患者意愿和臨床需要決定是否送胚胎絨毛染色體檢查。如果檢查組織物未見妊娠囊，立即復(fù)查超聲及檢測(cè)血β-hCG，術(shù)后24～48h復(fù)查β-hCG，如果下降超過50%，不需要連續(xù)檢查；否則，需要進(jìn)一步排除異位妊娠。

ACOG指南建議，手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，推薦術(shù)前1h內(nèi)服用多西環(huán)素200mg為一線預(yù)防感染用藥。研究發(fā)現(xiàn)，可降低術(shù)后41％的感染率。

2.3.4    術(shù)后隨訪    （1）術(shù)后流血超過2周需要就診。（2）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、陰道大量流血等情況，需要盡快復(fù)診。（3）如果沒有生育要求，可以術(shù)中同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器等長(zhǎng)效可逆避孕裝置。（4）術(shù)后40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)出血量大于月經(jīng)量或者明顯減少時(shí)及時(shí)就診。

2.4    3種治療方式比較    稽留流產(chǎn)的期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)治療是治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術(shù)后即可知組織物是否已經(jīng)清除，療效達(dá)99%。但是手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥；藥物治療為非侵入治療，但出血時(shí)間長(zhǎng)，需要反復(fù)就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)的報(bào)道；期待治療的成功率接近80%，合并癥風(fēng)險(xiǎn)較小，但是存在計(jì)劃外手術(shù)治療及大出血等風(fēng)險(xiǎn)，鑒于我國(guó)目前實(shí)際情況，不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹(jǐn)慎選擇。見表2。

早期妊娠稽留流產(chǎn)無論采取何種治療方式，都需要重視隨訪?；袅鳟a(chǎn)治療后大約2周恢復(fù)排卵，需要提供避孕咨詢服務(wù)，幫助選擇最合適的避孕方法。如果存在缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。如果已經(jīng)發(fā)生2次以上稽留流產(chǎn)，建議再孕前進(jìn)一步評(píng)估。（參考文獻(xiàn)略）

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