食品衛(wèi)生許可證申請書樣本

食品衛(wèi)生許可證申請書（樣本） 類別: 申請單位: (公章) 申請日期: 填寫說明 1、本申請書由申請人填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。 2、本申請書必須打印，文字要求簡練、清楚，不得涂改，空格處以“無”字填寫。 3、“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。 4、所附資料請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”。 5、每份資料按申請書內(nèi)所附資料欄內(nèi)順序排列，裝訂成冊。 6、本申請書一式二份，均用A4紙打印或復(fù)印，字體為宋體小四號字。 申 請 單 位 經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì) 單位負(fù)責(zé)人 法人及法人代表 單 位 地 址 電 話 職 工 人 數(shù) 應(yīng)體檢人數(shù) 郵政編碼 固定資產(chǎn)（萬元） 使 用 面 積 竣工驗收認(rèn)可證書 原衛(wèi)生許可證號 申請許可項目 申請單位保證書 本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請單位（蓋章） 法定代表人（簽字） 年 月 日 所附資料（請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”）： □（1）食品衛(wèi)生許可證申請書； □（2）單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件； □（3）法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明（董事會決議、章程或任命文件、身份證明復(fù)印件）； □（4）加工經(jīng)營場所、場地的使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）復(fù)印件； □（5）生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地平面布局圖及生產(chǎn)工藝流程圖； □（6）企業(yè)衛(wèi)生管理組織和制度； □（7）新建、改建、擴建工程的設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書、竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書； □（8）企業(yè)負(fù)責(zé)人及食品衛(wèi)生管理員培訓(xùn)合格證明、職工名單、從業(yè)人員健康培訓(xùn)合格證明復(fù)印件； □（9）衛(wèi)生設(shè)施、消毒方法等基本情況； □（10）衛(wèi)生許可審查量化評分表； □（11）產(chǎn)品配方、兩個定型包裝產(chǎn)品樣品、標(biāo)簽及說明書； □（12）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)； □（13）食品樣品全項目檢驗報告； □（14）餐飲具消毒效果檢測報告； □（15）企業(yè)化驗室情況（檢驗設(shè)備；檢測項目；檢驗人員姓名、性別、年齡、學(xué)歷情況）； □（16）食品進(jìn)行委托加工的，還應(yīng)當(dāng)提交委托加工合同書和受委托加工企業(yè)衛(wèi)生許可證，且受委托企業(yè)衛(wèi)生許可證項目中應(yīng)含有與委托加工產(chǎn)品相同工藝的產(chǎn)品； □（17）衛(wèi)生行政部門認(rèn)為有必要提供的其他資料。 其他需說明的問題： 收到申請日期： 年 月 日 監(jiān)督員簽名： 受理日期： 年 月 日 監(jiān)督員簽名： 現(xiàn)場審核意見： 現(xiàn)場審核人簽名： 年 月 日 法制與審驗科意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 衛(wèi)生行政部門意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 衛(wèi)生行政部門審批許可項目： （公章） 年 月 日 發(fā)證日期及編號 發(fā)證日期： 年 月 日 編號：萊衛(wèi)食證字（ ）第 號 有效期限： 年 月 日至

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