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醫(yī)學(xué)生實習(xí)必備：詳細問診與大病歷模板

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年07月15日 11:19

醫(yī)學(xué)生實習(xí)必備：詳細問診與大病歷模板
實習(xí)即將開始，你是否對問診和大病歷感到迷茫？這里有一份詳細的模板供你參考，幫助你更好地準(zhǔn)備。

時間：精確到分鐘
住址：精確到門牌號

主訴：描述癥狀/體征及持續(xù)時間
?? 避免使用醫(yī)學(xué)專有名詞，優(yōu)先寫癥狀，其次寫體征。若無癥狀或體征，則寫：體檢發(fā)現(xiàn)……（如：血糖升高4年）
?? 主訴要精煉，不超過20字，避免描述性語言，提及本次就診原因。主訴過多時，提煉與本科室相關(guān)的信息。
?? 主訴應(yīng)在有初步診斷后完成。

現(xiàn)病史：第一段與主訴保持一致，詳細描述主要癥狀、誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀、陰性癥狀及加重或緩解方式。第二段描述診療經(jīng)過與疾病發(fā)展，提及診療方案的重大調(diào)整。接下來寫此次就診的主要目的，遂至我院就診。最后寫一般情況：精神狀態(tài)、體重、睡眠、大小便、食欲。
?? 現(xiàn)病史中不要放太多輔助檢查結(jié)果，只挑關(guān)鍵點。
?? 在內(nèi)科現(xiàn)病史中，合并的疾病如糖尿病等另起一段寫入現(xiàn)病史，按時間順序?qū)憽?br> ?? 在外科現(xiàn)病史中，合并的疾病不寫入現(xiàn)病史，應(yīng)寫入既往史。

既往史：見上文。如果有慢性疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)，也應(yīng)該寫入既往史，如：COPD處于穩(wěn)定狀態(tài)，無咳嗽，咳痰，則放入既往史。系統(tǒng)回顧（提行作為既往史的二級標(biāo)題）長期、慢性的癥狀，不要與上面的現(xiàn)病史有任何重復(fù)。

個人史：吸煙史、飲酒史、過敏史等。

月經(jīng)史：

婚育史：

家族史：

體格檢查：居中
T/體溫 R/呼吸 BP/血壓
淋巴節(jié)、眼、耳、口、鼻、心、肺
?? 中英文一致，不要英文縮寫和中文混用。

病史摘要：患者一般信息（某某某，男/女，年齡）、因……（主訴）于……（時間）入院。陽性癥狀及陰性癥狀的高度概括，盡量控制在三句話以內(nèi)?？梢耘c一些評分聯(lián)系。輔助檢查結(jié)果，只寫與診斷相關(guān)的。

??? 診斷：主要診斷?并發(fā)癥次要診斷（如：水腫待查）

診療計劃：原則性的計劃（類似治療原則），不用寫具體藥物具體用量。不用寫診斷依據(jù)或鑒別診斷。