當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病歷能夠客觀地呈現(xiàn)醫(yī)療過程，幫助判定責(zé)任歸屬。那該如何寫好住院病歷呢？下面是病歷書寫詳細(xì)要求，希望能幫到大家。
住院病歷書寫內(nèi)容包括:
1、住院病案首頁
2、入院記錄，住院病歷。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。
6、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料。
7、醫(yī)囑單。
8、護(hù)理記錄。
一、入院記錄
《病歷書寫基本規(guī)范》第17條規(guī)定：
入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
根據(jù)法律法規(guī)、部門規(guī)范性文件規(guī)定，入院記錄需要的要求和內(nèi)容如下：
01、基本情況
一般資料包括姓名、性別、年齡（應(yīng)寫實足年齡）、婚姻狀況、民族、職業(yè)（寫明職務(wù)及具體工種），入院時間（急重癥患者應(yīng)注明時刻）、病史采集日期、病史記錄日期、病史陳述者（旁人代述時應(yīng)注明與病人的關(guān)系）。
02、主 訴
主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。即主訴要求寫出促使患者來醫(yī)院就診的最難受、最痛苦的主要癥狀、體征及其持續(xù)時間。
其注意點如下：
(1)、主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個漢字。好的主訴可以反映疾病的本質(zhì)，如“多飲、多食、消瘦4月，加重2周”提示糖尿病。
(2)、主訴的描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞，所列癥狀只要寫出最主要的特點，至于可能誘因、演變、已采用過的治療措施等應(yīng)放在現(xiàn)病史部分描述，不重要的癥狀，更不必寫入主訴。
(3)、主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免直接使用診斷用語，原則上也不宜用檢驗結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢驗出現(xiàn)了異常，而此時患者確無臨床癥狀時，也可將異常檢驗結(jié)果作為主訴。
(4)、主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。例如，“發(fā)熱4天，皮疹1天”。
(5)、在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含混不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院，主訴時限應(yīng)以小時計算。
03、現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容具體如下：
(1)、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
(2)、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
(3)、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
(4)、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。
(5)、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
其注意點如下：
(1)、內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。
現(xiàn)病史是住院病史的核心部分，書寫時要注意邏輯性，記錄以往治療經(jīng)過時，不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的重要內(nèi)容，尤其不能遺漏那些與診斷、鑒別診斷以及今后治療有關(guān)的內(nèi)容。
(2)、描述要確切，用詞要恰當(dāng)。
(3)、搜集和記錄現(xiàn)病史時，不要先入為主，主觀臆斷，更不能瞎編癥狀，以免造成誤診。
(4)、語言要精煉，需要歸納在一起寫的，就盡量予以歸納，避免重復(fù)與拖沓。
04、既往史
既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
其注意點如下：
(1)、一般健康狀況寫健康或虛弱。
(2)、書寫時上述部分內(nèi)容的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動。
(3)、預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期。
(4)、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。
(5)、過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果等。
05、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史
(1)、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。
(2)、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
(3)、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
其注意點如下：
以上內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。如診斷酒精性肝硬化的病歷在個人史中僅記錄“酗酒”是不夠的，應(yīng)該詳細(xì)記述其飲酒量和期限；臨床上有時把早期妊娠誤診為其他疾病，主要原因就是由于遺漏末次月經(jīng)史所致。
06、體格檢查
體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
07、?？魄闆r
?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
08、輔助檢查
輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。
09、初步診斷
初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
10、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名
采集病史并對病人作體格檢查的醫(yī)師，在完成病歷記錄后應(yīng)當(dāng)簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
二、再次（多次）入院記錄
再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
三、24小時內(nèi)入出院記錄
患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
四、24小時內(nèi)入院死亡記錄
患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
五、病程記錄
病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第22條的規(guī)定，病程記錄主要包括如下23項要求及內(nèi)容：
01、首次病程記錄
首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。
(1)、病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
(2)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。
(3)、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
其注意點如下：
(1)、首次病程記錄由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書寫，如由實習(xí)醫(yī)師書寫，則需有上級醫(yī)師修改、簽名；如屬急診入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)生師書寫。
(2)、首次病程記錄應(yīng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。重危病人要注明記錄時的具體時刻。
(3)、應(yīng)高度概括，突出特點，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。
(4)、對資料初步分析提出最可能的診斷、鑒別診斷及依據(jù)；為證實診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查項目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級別、飲食、使用的藥物），準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。
02、日常病程記錄
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
其注意點如下：
(1)、書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。
(2)、危重病人需及時詳細(xì)記錄病情演變、搶救過程及上級醫(yī)師或會診醫(yī)師的意見，書寫時應(yīng)注明搶救時間，每天至少1次病程記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(3)、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。
(4)、病程記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
(5)、向家屬交代病情后應(yīng)要求家屬簽字，同時注明日期并簽署談話醫(yī)師的全名。
03、上級醫(yī)師查房記錄
上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
04、疑難病例討論記錄
疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
05、交（接）班記錄
交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
其注意點如下：
(1)、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。
(2)、交班記錄要求簡明扼要，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。
(3)、交班注意事項中應(yīng)對未肯定診斷的原因，下一階段的檢查及治療，上級醫(yī)師或本人計劃進(jìn)行而未來得及進(jìn)行的診療操作等應(yīng)詳細(xì)記錄。
(4)、接班記錄著重記錄接班期間病人的病情表現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)加以記載，根據(jù)接班時情況對病情作出分析，是否同意交班醫(yī)師的意見，或制定出其他新的診療方案。
06、轉(zhuǎn)科記錄
轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
07、階段小結(jié)
階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
08、搶救記錄
搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
09、有創(chuàng)診療操作記錄
有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
10、會診記錄（含會診意見）
會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
11、術(shù)前小結(jié)
術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
12、術(shù)前討論記錄
術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
13、麻醉術(shù)前訪視記錄
麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
14、麻醉記錄
麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
15、手術(shù)記錄
手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
16、手術(shù)安全核查記錄
手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。
17、手術(shù)清點記錄
手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
18、術(shù)后首次病程記錄
術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。
19、麻醉術(shù)后訪視記錄
麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
20、出院記錄
出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
21、死亡記錄
死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
22、死亡病例討論記錄
死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
23、病重（病危）患者護(hù)理記錄
病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
六、知情同意書
《中華人民共和國民法典》（以下稱“《民法典》”）第1219條規(guī)定：
醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。
醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
《中華人民共和國醫(yī)師法》第25條規(guī)定：
醫(yī)師在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情、醫(yī)療措施和其他需要告知的事項。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第13條規(guī)定：
醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)，或者開展臨床試驗等存在一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。
緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
《民法典》對醫(yī)師告知義務(wù)進(jìn)行了更為全面的規(guī)定。不僅把告知義務(wù)上升到法律規(guī)定的層面，增加了對患者知情同意權(quán)的保護(hù)力度，要求醫(yī)師針對需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療患者履行“具體”說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案的義務(wù)。同時，明確了取得患者同意，可以口頭、可以書面、可以視頻錄像等多種形式，不再僅限于書面
01、知情告知的具體文書內(nèi)容
醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)和患者知情同意權(quán)，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，具體落實到醫(yī)療文書中，包括：
(1)、手術(shù)同意書
手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
(2)、麻醉同意書
麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
(3)、輸血治療知情同意書
輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
(4)、特殊檢查、特殊治療同意書
特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
(5)、病危（重）通知書
病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
02、知情告知的對象、順序和方式
告知的對象首先是患者本人，不宜向患者說明的，才可向患者的近親屬說明。即以告知患者本人為原則，以向患者家屬告知為例外。
這可能跟醫(yī)務(wù)人員的想法相左。很多醫(yī)務(wù)人員會認(rèn)為如果對患者進(jìn)行告知，可能會對患者心理造成很大的影響，以致對其治療產(chǎn)生極為不利的后果，例如：患者患有絕癥，從穩(wěn)定患者情緒以利于治療的角度看，不宜向其告知實情。可如果我們向家屬告知，有些可能產(chǎn)生療效的治療涉及高昂的醫(yī)療費，家屬和患者就可能會因此產(chǎn)生利益沖突，家屬做出的選擇，未必是患者自己的選擇。特別是現(xiàn)在誠信體制普遍缺失的情況下，向患者告知可以減少很多麻煩。
對于一般的檢查治療，可以采取口頭告知方式，以當(dāng)事人默示為認(rèn)可。對于特殊檢查、特殊治療，即有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危險，可能會對其產(chǎn)生不良后果和危險的檢查、治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療，一般應(yīng)當(dāng)取得患者或家屬的書面同意，即要求患方簽訂“知情同意書”。
03、知情告知義務(wù)履行不當(dāng)?shù)闹饕樾?/strong>
(1)、告知內(nèi)容過于簡單
例如外科手術(shù)方式告知，僅讓患方在不同的手術(shù)方式后面打“√”。告知書尾部雖有患者簽字，但由于勾選手術(shù)方式的形式過于簡單。訴訟中患者經(jīng)常會提出打“√”為醫(yī)療機構(gòu)事后添加，有可能會因此被法院認(rèn)定為履行告知義務(wù)不當(dāng)。
(2)、告知文書中單方手寫內(nèi)容無患方簽字確認(rèn)
如手術(shù)知情同意書出現(xiàn)了手寫的補充風(fēng)險提示等內(nèi)容，患者常常以手寫內(nèi)容系醫(yī)療機構(gòu)事后添加為由，拒絕承認(rèn)該知情同意書的真實性。
實踐中，由于很難對手寫內(nèi)容形成時間進(jìn)行鑒定，而該同意書又一直由醫(yī)方保管，法院據(jù)此可能會認(rèn)定醫(yī)方告知不充分。
(3)、告知內(nèi)容過于程式化
告知內(nèi)容過于程式化，即不能體現(xiàn)個案病例的醫(yī)療風(fēng)險。針對自身體質(zhì)特殊的患者，缺乏有針對性的重點告知。
如在為重度骨質(zhì)疏松患者，實施關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，應(yīng)告知其受原發(fā)疾病影響，手術(shù)之后的效果可能比術(shù)前更差，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備，不能盲目樂觀。
(4)、缺乏對患者拒絕檢查、治療的風(fēng)險告知
醫(yī)方如果未告知拒絕治療的醫(yī)療風(fēng)險，或者無法證明已向患方進(jìn)行了告知，醫(yī)方也要承擔(dān)告知不足的責(zé)任。
常見醫(yī)療機構(gòu)拒絕某項檢查或治療的情形直接寫在病程記錄里，但病程記錄不會有患方簽字。如院方提供的證據(jù)顯示“今日準(zhǔn)備給患者進(jìn)行血象及床旁B超檢查，患方拒絕配合，已告知風(fēng)險”，但司法實踐中，因并無患方簽字，一般會認(rèn)定證明效力不足。
(5)、中途變更手術(shù)方案未告知
術(shù)中發(fā)現(xiàn)擬定的手術(shù)方式不適合患者實際情況或疾病需要，手術(shù)醫(yī)師在未向患方告知的情況下臨時決定變更手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍
04、對 策
(1)、對特殊檢查、特殊治療進(jìn)行分類，按照不同類別有針對性地制定知情同意書，盡量避免臨時手寫的情況發(fā)生。
(2)、盡量避免醫(yī)方單方手寫，有條件的可讓患方手抄風(fēng)險告知內(nèi)容后再行簽字，或?qū)︶t(yī)生手寫部分簽字進(jìn)行確認(rèn)。
(3)、針對特殊情況，應(yīng)當(dāng)單獨編寫知情同意書、醫(yī)患溝通記錄。
例如：需要突出的醫(yī)療風(fēng)險；針對特殊體質(zhì)的患者，實施手術(shù)的風(fēng)險非常大，但患者堅持手術(shù)；針對患者存在多種治療方案，各有利弊；患者一方較為偏執(zhí)，或者經(jīng)濟困難，可預(yù)測一旦手術(shù)不成功極有可能引起糾紛；患者可能需要多次手術(shù)，均存在風(fēng)險，且費用高昂，患者是否有能力承擔(dān)全部費用是其選擇治療方案的基礎(chǔ)，這類情況不僅要告知風(fēng)險，更要告知可能的費用；對已經(jīng)外院多次治療（手術(shù)治療）的患者，再次手術(shù)治療風(fēng)險可能更大，應(yīng)明確告知。
(4)、預(yù)見到術(shù)中可能變更手術(shù)方案時，應(yīng)盡可能進(jìn)行術(shù)前告知，對于臨時出現(xiàn)的術(shù)式或手術(shù)方案的變更，有條件的應(yīng)征得患者家屬或者委托代理人的同意。
(5)、針對一些特殊患者，在對其及家屬進(jìn)行告知時，可采取錄音、錄像、無利害關(guān)系的第三方見證等方式，固定證據(jù)。
由于履行告知義務(wù)的證明責(zé)任在醫(yī)療機構(gòu)，故醫(yī)療機構(gòu)不僅要按照法律規(guī)定適當(dāng)履行告知義務(wù)，更要注意留存證據(jù)，避免因舉證不能而處于敗訴地位。
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