人群健康狀況調查表

個人信息

*

姓名

*

性別

男

女

*

出生日期（例：19820101）

*

民族

漢族

其他

*

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

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婚姻狀態(tài)

未婚

已婚

喪偶

離婚

其他

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文化程度

小學及以下

初中

高中、中專、技校

大學本科/?？?/p>

研究生及以上

*

職業(yè)

國家公務員

專業(yè)技術人員

職員

企業(yè)管理人員

工人

農(nóng)民

學生

現(xiàn)役軍人

自由職業(yè)者

個體經(jīng)營者

無業(yè)人員

退（離）休人員

其他

家庭所在地：*

省/直轄市：    市：

區(qū)/縣：    街道：

健康體檢問卷

*

近一年內，您覺得您的健康狀況怎么樣？

很好

好

一般

不好

很不好

*

本人疾病史

有

無

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糖尿病 患病與否

是

否

*

糖尿病患病時長（年）

*

糖尿病用藥與否

是

否

*

糖尿病用藥名稱

*

糖尿病治療時長（年）

*

高血壓 患病與否

是

否

*

高血壓患病時長（年）

*

高血壓用藥與否

是

否

*

高血壓用藥名稱

*

高血壓治療時長（年）

*

血脂異常 患病與否

是

否

*

血脂異?；疾r長（年）

*

血脂異常用藥與否

是

否

*

血脂異常用藥名稱

*

血脂異常治療時長（年）

*

心臟病 患病與否

是

否

*

心臟病患病時長（年）

*

心臟病用藥與否

是

否

*

心臟病用藥名稱

*

心臟病治療時長（年）

*

肺部疾患 患病與否

是

否

*

肺部疾患患病時長（年）

*

肺部疾患用藥與否

是

否

*

肺部疾患用藥名稱

*

肺部疾患治療時長（年）

*

腦血管病 患病與否

是

否

*

腦血管病患病時長（年）

*

腦血管病用藥與否

是

否

*

腦血管病用藥名稱

*

腦血管病治療時長（年）

*

肝臟疾病 患病與否

是

否

*

肝臟疾病患病時長（年）

*

肝臟疾病用藥與否

是

否

*

肝臟疾病用藥名稱

*

肝臟疾病治療時長（年）

*

腎臟疾病 患病與否

是

否

*

腎臟疾病患病時長（年）

*

腎臟疾病用藥與否

是

否

*

腎臟疾病用藥名稱

*

腎臟疾病治療時長（年）

*

哮喘 患病與否

是

否

*

哮喘患病時長（年）

*

哮喘用藥與否

是

否

*

哮喘用藥名稱

*

哮喘治療時長（年）

*

關節(jié)炎或風濕病 患病與否

是

否

*

關節(jié)炎或風濕病患病時長（年）

*

關節(jié)炎或風濕病用藥與否

是

否

*

關節(jié)炎或風濕病用藥名稱

*

關節(jié)炎或風濕病治療時長（年）

*

癡呆或帕金森 患病與否

是

否

*

癡呆或帕金森患病時長（年）

*

癡呆或帕金森用藥與否

是

否

*

癡呆或帕金森用藥名稱

*

癡呆或帕金森治療時長（年）

*

甲狀腺疾病 患病與否

是

否

*

甲狀腺疾病患病時長（年）

*

甲狀腺疾病用藥與否

是

否

*

甲狀腺疾病用藥名稱

*

甲狀腺疾病治療時長（年）

*

精神疾病 患病與否

是

否

*

精神疾病患病時長（年）

*

精神疾病用藥與否

是

否

*

精神疾病用藥名稱

*

精神疾病治療時長（年）

*

婦科疾病 患病與否

是

否

*

婦科疾病患病時長（年）

*

婦科疾病用藥與否

是

否

*

婦科疾病用藥名稱

*

婦科疾病治療時長（年）

*

惡性腫瘤 患病與否

是

否

*

惡性腫瘤患病時長（年）

*

惡性腫瘤用藥與否

是

否

*

惡性腫瘤用藥名稱

*

惡性腫瘤治療時長（年）

*

其他疾病名稱

家族史

*

父親母親患病史：

高血壓

血脂異常

心臟病

慢阻肺

肝炎

腦血管病

精神疾病

惡性腫瘤

*

兄弟姐妹患病史：

糖尿病

高血壓

血脂異常

心臟病

慢阻肺

肝炎

腦血管病

精神疾病

惡性腫瘤

生活方式信息

*

吸煙

吸煙

不吸煙但常吸入二手煙

不吸煙且不吸入二手煙

已戒煙

*

飲酒次數(shù)

不飲酒

已戒酒

每月少于1次

每月1-9次

每月10-30次

每天2-3次

*

飲酒主要種類

不飲酒

白酒

啤酒

紅酒

黃酒

其他

*

月飲酒量

不飲酒

輕度飲酒（<3斤）

中度飲酒（3~10斤）

重度飲酒（>10斤）

*

飲酒史(年）

飲食

*

飲食習慣

葷素均衡

葷食為主

素食為主

*

飲食口味偏于

多鹽

多油

多糖

其他

*

日就餐次數(shù)

*

吃飯規(guī)律與否

是

否

*

每周至少5次及以上吃早餐

是

否

睡眠

*

夜間睡眠時長（小時）

*

午睡時長（小時）

運動

*

主要鍛煉方式

散步

快步走

跳舞

慢跑

騎車

爬山

游泳

*

周運動次數(shù)

<1次

1～2次

3～5次

>5次

*

單次運動時長

<10分鐘

10-29分鐘

30-59分鐘

≥60分鐘

經(jīng)期（僅女性填寫）

心理及精神壓力

*

工作/生活壓力

很小

較小

適中

很大

較大

*

日常心理狀態(tài)

積極樂觀

消極低落

平靜不易改變

非常容易受外界影響改變

*

心理及精神壓力癥狀

感到悶悶不樂/情緒低落

情緒激動或生氣

精神緊張/很難放松

比以往容易緊張/著急

容易發(fā)脾氣/沒有耐性

感到心力枯竭/對人對事缺乏熱情

容易焦慮不安/心煩意亂

壓抑或沮喪

注意力集中有困難

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