編譯 / 三月
又是一年母乳喂養(yǎng)日，母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育有重要的作用。今年發(fā)表在《中華兒科雜志》的母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略指南從臨床實(shí)踐的角度切入，針對(duì)母乳喂養(yǎng)的臨床管理給出建議。
中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)分別于2015年12月和2016年月發(fā)布了《7-24 月齡嬰幼兒喂養(yǎng)指南》和《6月齡內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)指南》，從營(yíng)養(yǎng)學(xué)的角度給出了母乳喂養(yǎng)的建議。而近期發(fā)表的《母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略指南（2018版）》面向醫(yī)療從業(yè)人員，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，建立母乳喂養(yǎng)有效性的評(píng)估策略，并給出母乳喂養(yǎng)中常見問題的處理建議。
本指南適用于6月齡內(nèi)嬰兒的母乳喂養(yǎng)。
本文將結(jié)合世界衛(wèi)生組織（WHO）及其它組織發(fā)布的母乳喂養(yǎng)管理指南的相關(guān)內(nèi)容對(duì)《母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略指南（2018版）》進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。
▼Part 1 哺乳準(zhǔn)備
母親乳頭內(nèi)陷或乳頭扁平不影響哺乳，因此不推薦孕期進(jìn)行乳頭牽拉或使用乳墊。 產(chǎn)后規(guī)律隨訪可延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間，如返院隨訪、家訪或電話隨訪。WHO于2017年發(fā)布的母乳喂養(yǎng)十條指南中建議向母親提供母乳喂養(yǎng)方面的支持，包括哺乳的教育和訓(xùn)練、情緒支持和社會(huì)支持。指南建議母親應(yīng)獲得準(zhǔn)確且無(wú)偏見的信息，并據(jù)此對(duì)母乳喂養(yǎng)做出自己的選擇。此外，指南還倡導(dǎo)在公共場(chǎng)所中創(chuàng)造適當(dāng)?shù)沫h(huán)境和條件對(duì)母乳喂養(yǎng)十分重要。
此外，本指南還建議對(duì)父親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的教育。
▼Part 2 早期喂養(yǎng)
新生兒在出生后10至30分鐘時(shí)吸吮反射最強(qiáng)，有利于早期建立母乳喂養(yǎng)。
建議新生兒在出生后1小時(shí)內(nèi)與母親進(jìn)行肌膚接觸； 排除新生兒需要特殊醫(yī)療護(hù)理的情況，對(duì)健康足月兒推薦母嬰同室。 建議新生兒出生后30分鐘內(nèi)開始吸吮。▼Part 3 母乳喂養(yǎng)有效性評(píng)估
使用生長(zhǎng)曲線監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)速率是評(píng)估母乳喂養(yǎng)有效性的重要依據(jù)。此外，胎糞轉(zhuǎn)黃時(shí)間、尿量都可間接地評(píng)估母乳喂養(yǎng)的有效性。新生兒排出墨綠色的胎糞，通常在3-15天后轉(zhuǎn)黃，胎糞轉(zhuǎn)黃延遲可提示母乳喂養(yǎng)不足。正常情況下，新生兒出生后第一天尿量較少，之后可每天排尿6~7次。如果嬰兒尿量不足[< 0.5~1.0ml/（kg·h）]或尿液呈深黃色，也提示喂養(yǎng)不足。
為了早期發(fā)現(xiàn)需要哺乳支持的母親，評(píng)估量表結(jié)果也可作為參考指標(biāo)之一，有文獻(xiàn)報(bào)道表明中文版《母乳喂養(yǎng)自我效能簡(jiǎn)化量表》（breastfeeding self-efficacy scale short form，BSES-SF）具有較好的信效度，這也是目前使用最廣泛的量表之一。
【BSES-SF】該量表是《母乳喂養(yǎng)自我效能量表》的簡(jiǎn)化版，共14個(gè)條目，每個(gè)條目均為5級(jí)評(píng)分，采取1-5分制，得分越高表明自我效能越好
表格 1 母乳喂養(yǎng)自我效能簡(jiǎn)化量表（BSES-SF），翻譯引自 參考資料 3
昆士蘭衛(wèi)生組織于2016年發(fā)布的母乳喂養(yǎng)管理指南推薦通過(guò)觀察嬰兒行為、進(jìn)食頻率、二便情況及嬰兒體重和整體發(fā)育狀況作為母乳喂養(yǎng)有效性的監(jiān)控指標(biāo)。二便和發(fā)育監(jiān)測(cè)同上。嬰兒行為主要是指睡眠和覺醒時(shí)的表現(xiàn)。
此外，WHO還建議為母親提供專業(yè)支持，以便母親了解嬰兒對(duì)喂養(yǎng)需求、緊密關(guān)系和舒適感的表達(dá)，并能夠及時(shí)回應(yīng)。
▼Part 4 母乳喂養(yǎng)常見問題及處理
① 乳房充血腫脹及乳腺炎
正確的母乳喂養(yǎng)方法可預(yù)防乳房充血腫脹 哺乳期的女性患乳腺炎時(shí)應(yīng)及時(shí)就診乳腺外科，采取排空乳房、休息、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持措施，必要時(shí)用抗生素治療；嚴(yán)重時(shí)需暫停乳房喂養(yǎng)，同時(shí)排空乳房。【哺乳期急性乳腺炎】哺乳期急性乳腺炎以初產(chǎn)婦多見，主要病原菌是金黃色葡萄球菌，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周?；颊呷榉磕[脹疼痛、局部紅腫、發(fā)熱。還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。治療原則遵循消除感染、排空乳汁?？筛鶕?jù)藥敏反應(yīng)使用青霉素或紅霉素（青霉素過(guò)敏時(shí)）治療。應(yīng)考慮抗生素對(duì)嬰兒的影響。
② 新生兒低血糖
早吸吮和早接觸可降低新生兒 低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)癥狀低血糖嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，有臨床癥狀或血糖<2.6mmol/L時(shí)可靜脈輸注葡萄糖； 高危新生兒生后1h內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖【新生兒低血糖癥】常見于早產(chǎn)兒和小于胎齡兒。目前多認(rèn)為血糖<2.6mmol/L時(shí)可診斷新生兒低血糖癥。多無(wú)癥狀或出現(xiàn)非特異性癥狀。注意母親患糖尿病時(shí)，嬰兒可在出生后幾小時(shí)出現(xiàn)癥狀。
③ 母乳相關(guān)性黃疸
母乳相關(guān)性黃疸嬰兒不應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng) 對(duì)于診斷明確的母乳相關(guān)性黃疸嬰兒，當(dāng)膽紅素水平低于光療界值時(shí)，不建議光療和其他治療；當(dāng)膽紅素水平達(dá)到光療指征，允許母親在嬰兒光療間歇進(jìn)行母乳喂養(yǎng)及照顧； 對(duì)診斷明確的母乳相關(guān)性黃疸嬰兒，若一般情況良好，無(wú)其他并發(fā)癥，可常規(guī)預(yù)防接種； 按需哺乳（頻率≥8次/24h）有助于預(yù)防母乳相關(guān)性黃疸的發(fā)生【母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸】常出現(xiàn)在新生兒出生后一周內(nèi)，因?yàn)槟溉榱可?，熱卡和液體攝入不足、排便延遲等導(dǎo)致的血清膽紅素升高。母乳性黃疸是母乳喂養(yǎng)的新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)仍有黃疸，表現(xiàn)為非溶血性高未結(jié)合膽紅素血癥。常出現(xiàn)在出生一周后。停止母乳喂養(yǎng)24-48小時(shí)黃疸可明顯減輕。
④ 牛奶蛋白過(guò)敏
鼓勵(lì)牛奶蛋白過(guò)敏的嬰兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親應(yīng)回避牛奶及其制品的攝入，并補(bǔ)充鈣劑歐洲胃腸營(yíng)養(yǎng)肝病學(xué)會(huì)(ESPGAN)推薦母親補(bǔ)鈣量為800~1000 mg/d。
⑤ 母乳分泌不足
醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助乳母分析乳汁分泌不足的原因，同時(shí)增強(qiáng)乳母堅(jiān)持哺乳的信心 不推薦通過(guò)攝入過(guò)多液體（包括湯類食物）來(lái)增加母乳分泌量母體應(yīng)激、焦慮、疲勞、疾病和吸煙可減少乳汁生成量。而母親身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較高、胰島素抵抗、年齡偏大和嬰兒出生體重較大可能和泌乳延遲有關(guān)。
本指南引用的一項(xiàng)半隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明：過(guò)多補(bǔ)充液體不能提高母乳分泌量。
⑥ 嬰兒體重增長(zhǎng)不足
母乳喂養(yǎng)嬰兒的體重增長(zhǎng)不足時(shí)，應(yīng)詳盡分析母親與嬰兒雙方的原因，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？?⑦ 母乳的家庭貯存
母親可將乳汁短期（<72h）貯存于冰箱冷藏室（≤4℃），或?qū)⒏挥嗟娜橹L(zhǎng)期(<3個(gè)月）貯存于冰箱冷凍室（<-18℃） 建議直接乳房喂養(yǎng)，需要時(shí)可泵出乳汁用奶瓶喂養(yǎng)，但不建議頻繁泵乳資料來(lái)源
[1]母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略指南（2018版），中華兒科雜志2018年4月第56卷第4期 Chin J Pediatr，April 2018, Vol.56, No.4
[2]Guideline: Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services, （WHO）
http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/breastfeeding-facilities-maternity-newborn/en/
[3]劉延錦, 王敏, 董小方. 中文版母乳喂養(yǎng)自我效能簡(jiǎn)式量表的信效度研究[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2016, 32(18):1361-1364.
[4]Guideline: Establishing breastfeeding
https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0033/139965/g-bf.pdf
[5]Uptodate：泌乳期母親的營(yíng)養(yǎng)
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