首頁(yè) 資訊左氧氟沙星最常見的 5 個(gè)錯(cuò)誤處方，看完千萬別再犯了

左氧氟沙星最常見的 5 個(gè)錯(cuò)誤處方，看完千萬別再犯了

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年09月30日 13:25

左氧氟沙星屬于三代喹諾酮類藥物，也被成為呼吸喹諾酮類；它通過抑制細(xì)菌的 DNA 合成和復(fù)制來發(fā)揮殺菌作用，對(duì)多種細(xì)菌具有廣泛的抗菌譜，包括革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌，以及一些非典型病原體如衣原體和支原體 [1]。但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。

下面總結(jié)了一些臨床使用左氧氟沙星常見的錯(cuò)誤處方，一起來看看吧！

病例 1：左氧氟沙星治療急性上呼吸道感染

病史摘要：男，68 歲，因「發(fā)熱、咳嗽、頭痛、肌肉酸痛 3 天」入院，血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比無明顯升高，PCT 正常。診斷：急性上呼吸道感染。

處方：左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.5 g：100 ml）0.5 g qd ivgtt。

解析：病毒、細(xì)菌、真菌、支原體和衣原體等都可導(dǎo)致急性呼吸道感染，上呼吸道感染致病微生物中 70%～80% 是病毒，細(xì)菌只占 20%～30%，病毒以鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒為主 [2, 3]；因此，病毒感染是急性上呼吸道感染最常見病因，左氧氟沙星只能覆蓋細(xì)菌和支原體、衣原體等不典型病原體，不推薦常規(guī)使用左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性用于急性上呼吸道感染。

合理用藥建議：病毒感染治療原則以休息、多飲水、對(duì)癥處理等措施為主，如患者基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，考慮患者預(yù)后，應(yīng)通過核酸或者二代測(cè)序等尋在病毒類型或者非典型病原體等，盡早啟動(dòng)針對(duì)性抗感染治療。細(xì)菌多繼發(fā)于病毒感染之后，如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咽部膿苔、咳黃膿痰，PCT ＞ 0.25 ug/L 等細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)，可酌情使用抗菌藥物。

病例 2：左氧氟沙星用于腎功能不全患者

病史摘要：男，75 歲，體重 63 kg，因「咳嗽、咳黃膿痰、發(fā)熱 4 余天」入院，診斷：肺炎支原體肺炎。入院后查得肌酐為 153 umol/L。

處方：左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.5 g：100 mL）0.5 g qd ivgtt。

解析：左氧氟沙星的血漿蛋白結(jié)合率為 24%～38%，半衰期較長(zhǎng)，可達(dá) 6～8 h，約 86% 的以原型經(jīng)尿液排出 [4]。老年人因血漿蛋白含量降低，器官功能不同程度退化，藥物代謝減慢，不良反應(yīng)發(fā)生率也大幅升高；臨床上一般對(duì)腎功能不全患者有個(gè)體化使用左氧氟沙星方案，在給藥時(shí)應(yīng)關(guān)注患者腎功能計(jì)算給藥劑量，以防藥物蓄積增加不良反應(yīng)。

合理用藥建議：患者 75 歲，體重 63 kg，肌酐 153 umol/L，肌酐清除率為 33 mL/min，通過左氧氟沙星氯化鈉注射液說明說用法用量可知，其劑量應(yīng)調(diào)整為首劑 0.5 g，此后每 24 小時(shí) 250 mg。

病例 3：左氧氟沙星 + 頭孢他啶

病史摘要：女，28 歲，因「咳嗽、咳痰、發(fā)熱 5 天」入院，診斷：社區(qū)獲得性肺炎?，F(xiàn)意識(shí)清晰，既往體健。

處方：左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.5 g：100 mL）0.5 g qd ivgtt + 注射用頭孢他定 1 g q8 h ivgtt。

解析：在臨床上凡是用 1 種抗菌藥物不能控制或診斷不明確的嚴(yán)重感染、混合感染及難治性感染才考慮聯(lián)合用藥 [5]。目前多數(shù)指南推薦對(duì)于入院非重癥的年輕患者，使用青霉素類/酶抑制劑或二三代頭孢，或單用呼吸喹諾酮類，對(duì)于疑似非典型病原體感染首選呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素或米諾環(huán)素 [6, 7]。如患者入院時(shí)通過 CURB-65 評(píng)估后為輕癥，不推薦呼吸喹諾酮類聯(lián)合頭孢菌素類。

合理用藥建議：根據(jù)最新的 CAP 病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查，全國(guó)成人 CAP 中，支原體已取代以前肺炎鏈球菌的首位 [8, 9]，成人 CAP 的治療應(yīng)該常規(guī)考慮支原體感染的可能性，因此，對(duì)于無基礎(chǔ)疾病的年輕輕癥患者，可首選單用呼吸喹諾酮類藥物，48~72 小時(shí)評(píng)估抗感染療效，如感染嚴(yán)重或進(jìn)展可聯(lián)合頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物。

病例 4：左氧氟沙星一日兩次給藥，使用 14 天

病史摘要：男，30 歲，因「咳嗽、發(fā)熱、咳痰 6 天」入院，診斷：社區(qū)獲得性肺炎。共住院 14 天。

處方：左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.5 g：100 mL）0.5 g qd ivgtt，序貫左氧氟沙星片（0.1 g）0.25 g bid po。

解析：左氧氟沙星屬于具有一定 PAE 的濃度依賴性抗菌藥物，Cmax/MIC 和 AUC0-24 h/MIC 作為該類型抗菌藥物的評(píng)價(jià)參數(shù)。對(duì)于 CAP，以肺炎鏈球菌為例，相比于 200 mg 或者 300 mg 左氧氟沙星，只有給藥 500 mg 左氧氟沙星的 AUC0-24 h/MIC 或 Cmax/MIC 才能達(dá)到良好的臨床和微生物療效的 PK/PD 靶值 [10, 11]，將 500 mg 日劑量分為數(shù)次給藥同樣達(dá)不到有效抗菌作用的 PK/PD 靶值。

多數(shù)指南 [5] 和共識(shí) [12] 均建議左氧氟沙星一天一次給藥比一天兩次給藥更能達(dá)到抗菌效用指標(biāo)。針對(duì) CAP 抗菌治療療程，無論從多中心臨床研究 [13] 還是國(guó)內(nèi)外指南 [6, 14]，均建議輕中度肺炎患者抗菌療程通常為 5～7 天，重度患者或伴有肺外并發(fā)癥患者適當(dāng)延長(zhǎng)療程。達(dá)到療程時(shí)可通過 PCT ＜ 0.25 ug/L 以及 WBC 和中性粒細(xì)胞數(shù)值以及臨床癥狀綜合評(píng)估患者是否停藥還是延長(zhǎng)抗菌療程。

合理用藥建議：雖然左氧氟沙星片（0.1 g）說明書用法用量提到可以每日兩次，對(duì)于非復(fù)雜性尿路感染或許有效，但對(duì)于治療 CAP，應(yīng)該使藥物對(duì)常見病原菌（包括肺炎鏈球菌）達(dá)到有效的 PK/PD 靶值，以防止未達(dá)到殺菌活性而發(fā)生耐藥；只有每日一次 500 mg 的左氧氟沙星才能有效達(dá)到 CAP 常見病原菌抗菌效應(yīng)的 PK/PD 靶值；輕中度的 CAP 抗菌療程在 5～7 天，如患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、炎性指標(biāo)正常，應(yīng)盡早停用抗菌藥物。

病例 5：左氧氟沙星 + 胺碘酮

病史摘要：男，65 歲，因「發(fā)熱、流膿涕、頭痛 3 天」入院，診斷：急性細(xì)菌性鼻竇炎?；颊咭蛐穆墒С?，使用胺碘酮。

處方：左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.5 g：100 mL）0.5 g qd ivgtt + 鹽酸胺碘酮片（0.2 g）0.1 g qd po。

解析：左氧氟沙星存在可導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的不良反應(yīng)，增加 QTc 約 20 ms[15]，容易導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速。胺碘酮同樣存在竇房傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，伴有心律失常發(fā)作或惡化，有時(shí)伴心臟驟停；左氧氟沙星和胺碘酮聯(lián)合使用會(huì)增加惡性心律失常的危險(xiǎn)，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速，從而危及生命。

所以，已知 QT 間期延長(zhǎng)、未糾正的低血鉀以及使用 III 類（胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常的患者都應(yīng)避免使用左氧氟沙星，并且老年患者更易受藥品相關(guān)的 QT 間期的影響 [4]。

合理用藥建議：使用胺碘酮期間應(yīng)避免使用存在心律失?；?QT 間期延長(zhǎng)不良反應(yīng)的藥物，如喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等；如患者無青霉素過敏，可更換較為安全的青霉素類或頭孢菌素類藥物，如阿莫西林或其克拉維酸鉀復(fù)合劑；如患者對(duì)青霉素過敏可耐受頭孢菌素類，可以選擇三代頭孢如頭孢克肟，如果青霉素和頭孢菌素類均不耐受，多西環(huán)素可作為選擇 [16]。

應(yīng)用左氧氟沙星時(shí)的其他注意事項(xiàng) [17]

1. 左氧氟沙星常見的不良反應(yīng)較輕微，包括消化道不適、頭痛、頭暈，或暫時(shí)性心境或睡眠改變。較少見但可能嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肌腱病和肌腱斷裂、周圍神經(jīng)病變和 QT 間期延長(zhǎng)。甚至包括血糖代謝障礙、視網(wǎng)膜脫離和光毒性反應(yīng)以及加重重癥肌無力等。

2. 雖然左氧氟沙星與乳制品、抗酸劑、含鋅的復(fù)合維生素、某些藥物（如硫糖鋁）以及其他含二價(jià)陽(yáng)離子的藥物發(fā)生螯合反應(yīng)弱于其他喹諾酮類，但同時(shí)使用仍可以影響左氧氟沙星的吸收，導(dǎo)致血藥濃度顯著低于預(yù)期濃度，為避免相互作用，兩者使用時(shí)間應(yīng)間隔 2 小時(shí)以上。

3. 由于左氧氟沙星的代謝量很少，86% 以上通過原型經(jīng)尿排泄，對(duì)于腎功能不全的患者，左氧氟沙星的用量應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率進(jìn)行計(jì)算，肝損傷患者可能不會(huì)影響左氧氟沙星的藥代動(dòng)力學(xué)。

4. 左氧氟沙星可引起關(guān)節(jié)病變和骨/軟骨病變，禁用于 18 歲以下的患者；雖然在動(dòng)物模型中未觀察到左氧氟沙星具有致畸作用，但目前還沒有關(guān)于妊娠婦女良好的對(duì)照試驗(yàn)，不能確保妊娠婦女的用藥安全，不推薦用于妊娠婦女，推測(cè)左氧氟沙星可以分泌至母乳中，哺乳期婦女禁用。

5. 華法林和左氧氟沙星與 INR 升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、臨床出血時(shí)間的增加相關(guān)，兩者聯(lián)合使用期間應(yīng)進(jìn)行密切的抗凝監(jiān)測(cè)；與非甾體抗炎藥合用可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；與利多卡因、普魯卡因合用有心臟停搏、QT 間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速；與環(huán)孢素合用可導(dǎo)致環(huán)孢素血藥濃度升高。

6. 左氧氟沙星與茶堿類聯(lián)合使用可能造成二者與細(xì)胞色素 P450 結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，使茶堿的血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、震顫、激動(dòng)、抽搐和心悸等，也增加了心律失常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮甚至驚厥等中毒癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度，以避免藥物在體內(nèi)蓄積誘發(fā)不良反應(yīng)。對(duì)于腎功能衰竭的患者，應(yīng)選擇合適劑量和延長(zhǎng)給藥間隔，確?；颊哂盟幇踩?。

7. 糖尿病患者在服用左氧氟沙星同時(shí)有使用口服降糖藥，有可能引起血糖失調(diào)，包括高血糖和低血糖，這類患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化。

本文審核：中國(guó)醫(yī)大附屬盛京醫(yī)院副主任藥師劉曉東

本文作者：綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川省精神衛(wèi)生中心臨床藥學(xué)科趙庭瑞

策劃：超超

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙曉東, 呂傳柱, 于學(xué)忠, 等. 喹諾酮類抗菌藥物急診臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見 [J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2020,40(11): 1047-1056.

[2] 成人急性呼吸道病毒感染急診診療專家共識(shí)組. 成人急性呼吸道病毒感染急診診療專家共識(shí) [J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2021,30(12): 1417-1428.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 等. 急性上呼吸道感染基層合理用藥指南 [J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2020,19(8): 689-697.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組. 合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識(shí) [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32(9): 646-654.

[5] 鄧一農(nóng), 郭智娟.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 年版) 存在的若干問題及建議 [J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2018,37(9): 1150-1152.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì), 等. 成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南 (2018 年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019,18(2): 117-126.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 等. 成人社區(qū)獲得性肺炎基層合理用藥指南 [J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2020,19(9): 783-791.

[8] ZHANG L, XIAO Y, ZHANG G, et al. Identification of priority pathogens for aetiological diagnosis in adults with community-acquired pneumonia in China: a multicentre prospective study[J]. BMC Infect Dis, 2023,23(1): 231.

[9] 劉又寧, 陳民鈞, 趙鐵梅, 等. 中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎 665 例病原學(xué)多中心調(diào)查 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006,29(1): 3-8.

[10] 郁繼誠(chéng), 張菁, 曹國(guó)英, 等. 中國(guó)健康受試者左氧氟沙星片單劑及多劑藥代動(dòng)力學(xué)研究 [J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013,35(23): 2516-2520.

[11] 張菁, 郁繼誠(chéng), 施耀國(guó), 等. 左氧氟沙星藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)研究 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005,85(27): 1926-1932.

[12] 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì). 抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí) [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018,41(6): 409-446.

[13] URANGA A, ESPANA P P, BILBAO A, et al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Intern Med, 2016,176(9): 1257-1265.

[14] FILE T J, RAMIREZ J A. Community-Acquired Pneumonia[J]. N Engl J Med, 2023,389(7): 632-641.

[15] MORGANROTH J, DIMARCO J P, ANZUETO A, et al. A randomized trial comparing the cardiac rhythm safety of moxifloxacin vs levofloxacin in elderly patients hospitalized with community-acquired pneumonia[J]. Chest, 2005,128(5): 3398-3406.

[16] CHOW A W, BENNINGER M S, BROOK I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults[J]. Clin Infect Dis, 2012,54(8): e72-e112.

[17] 劉鼎, 曾義. 左氧氟沙星臨床應(yīng)用研究進(jìn)展及合理用藥分析 [J]. 科學(xué)咨詢, 2017(10): 46-49.

網(wǎng)址: 左氧氟沙星最常見的 5 個(gè)錯(cuò)誤處方，看完千萬別再犯了 http://www.u1s5d6.cn/newsview15714.html

所屬分類：熱點(diǎn)