精選 亞臨床甲減合并妊娠是否需要治療？妊娠期TSH升高是否需要處理？TSH控制到多少合適？

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）解讀宋海燕 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科宋海燕一、妊娠早期甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新—擯棄血清TSH 2.5 mU/L采用4.0 mU/L妊娠期甲減包括臨床甲減和亞臨床甲減。新指南推薦4.0 mU/L也可以作為中國(guó)婦女妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值。妊娠早期診斷甲減的TSH切點(diǎn)值的改變是本指南最大的更新，指南建議妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過(guò)以下兩個(gè)方法得到：非妊娠人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或者4.0 mU/L。二、妊娠期使用LT4要兼顧TSH水平和TPOAb妊娠期未經(jīng)治療的亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著TSH水平升高，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，TPOAb和(或)TgAb陽(yáng)性進(jìn)一步增加TSH>2.5 mU/L時(shí)發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期未經(jīng)治療的亞臨床甲減可能導(dǎo)致后代運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)和智力發(fā)育指數(shù)下降。鑒于妊娠早期亞臨床甲減對(duì)妊娠不良結(jié)局和后代的影響，盡管LT4干預(yù)對(duì)后代智力的益處證據(jù)不足，新指南仍然建議要對(duì)妊娠期亞臨床甲減給予LT4治療，但強(qiáng)調(diào)要根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽(yáng)性選擇不同的治療方案。妊娠期是否應(yīng)用LT4治療方案的選擇：TSH(mU/L)>妊娠參考值上限(4.0)，無(wú)論TPOAb是否陽(yáng)性，都需要LT4治療，LT4起始劑量50～100g/d。TSH(mU/L)：2.5～妊娠參考值上限(4.0)，TPOAb陽(yáng)性，需要LT4治療，LT4起始劑量25～50g/d；TPOAb陰性，不治療。TSH(mU/L)：妊娠期參考值下限(0.1)～2.5，TPOAb陽(yáng)性，監(jiān)測(cè)甲功，不治療。新指南對(duì)亞臨床甲減LT4治療起始劑量沒(méi)有修改，仍然建議根據(jù)TSH水平選擇不同的LT4劑量。TSH>妊娠特異參考值上限，LT4的起始劑量每天50 g；TSH>8.0 mU/L，LT4的起始劑量每天75 g；TSH>10 mU/L，LT4的起始劑量每天100 g。然后根據(jù)TSH水平調(diào)整LT4劑量。新指南對(duì)妊娠期甲減和亞臨床甲減的治療目標(biāo)做了簡(jiǎn)化，即妊娠全程，均將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2或TSH控制在2.5 mU/L以下。三、妊娠期低甲狀腺素血癥要注意查找病因妊娠期低甲狀腺素血癥(低T4血癥)與增加大出生體重兒、早產(chǎn)、糖尿病和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。許多研究發(fā)現(xiàn)母體單純低T4血癥可導(dǎo)致后代智商下降、語(yǔ)言遲緩、運(yùn)動(dòng)功能減退、自閉癥和多動(dòng)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。但是目前尚缺乏妊娠期低T4血癥干預(yù)治療使妊娠婦女和后代智力獲益的研究結(jié)果。關(guān)于妊娠期低T4血癥的診治，以下2個(gè)方面已經(jīng)明確：第一，診斷依賴妊娠期和試劑盒特異的FT4參考范圍。妊娠期由于受到hCG、甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)和胎盤(pán)2型、3型脫碘酶的影響，F(xiàn)T4水平在妊娠早期輕度升高，然后逐漸下降。與普通人群FT4參考范圍相比，F(xiàn)T4下限在妊娠中期下降約13%，妊娠晚期下降約21%。所以，如果采用普通人群FT4參考范圍會(huì)增加低T4血癥的誤診率。第二，查找低T4血癥發(fā)生的原因。妊娠婦女容易發(fā)生碘缺乏和鐵缺乏或缺鐵性貧血，隨著妊娠周齡的增加，發(fā)生率隨之增加。碘缺乏和鐵缺乏均可以導(dǎo)致FT4水平的下降。特別需要注意的是碘過(guò)量同樣可以導(dǎo)致FT4水平的降低。所以，如果妊娠婦女出現(xiàn)低T4血癥，需要查找原因，對(duì)因治療。妊娠期低T4血癥是否給予LT4干預(yù)治療？因?yàn)榕R床證據(jù)不足，國(guó)外指南的推薦也不盡相同，新指南即不推薦也不反對(duì)在妊娠早期應(yīng)用LT4治療，可以根據(jù)患者的具體情況決定。四、規(guī)范孕前篩查診斷的甲狀腺疾病患者的管理新指南建議普遍篩查妊娠期甲狀腺疾病。針對(duì)我國(guó)的優(yōu)生優(yōu)育政策，新指南制定了孕前血清TSH篩查、診斷和管理流程圖。為基層?jì)D幼保健院進(jìn)行TSH篩查之后的處理提供了可行的路徑。值得注意的是孕前甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是普通人群參考范圍，而不是妊娠期TSH、FT4的診斷切點(diǎn)值。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等, 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 (第２版), 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2019，35（8）：636-665.

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