由于生活質(zhì)量水平的提高和生活習(xí)慣的改變，中國的超重和肥胖人數(shù)呈直線上升[1]，據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》數(shù)據(jù)顯示：中國成人（≥18歲）的超重比例為34.3%，肥胖的比例為16.4%[2]。

減肥除了能遇見更美的自己，還可以預(yù)防各種慢性疾病。因?yàn)榉逝直旧聿粌H是一種慢性疾病狀態(tài)，也是各種慢性非傳染性疾病的危險(xiǎn)因素。

不過好在，肥胖可防可控。目前，中國主要的肥胖臨床管理和治療包括生活方式干預(yù)、減重藥物和減重手術(shù)。

我們知道管住嘴、邁開腿是減肥的首選方式，那生活方式干預(yù)效果不好，能不能吃點(diǎn)藥讓減肥更高效。

// 什么時(shí)候建議用藥？

根據(jù)2018超重或肥胖人群體重管理專家共識及團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中的建議，如果生活方式干預(yù)在起始3~6個(gè)月內(nèi)未達(dá)到至少5%的體重下降，肥胖、超重合并并發(fā)癥的個(gè)體可以啟用藥物治療[3]。也就是說，一個(gè)200斤的人，如果在飲食和生活方式干預(yù)的3-6個(gè)月內(nèi)減重不到10斤，建議用藥物輔助減肥。

此外，美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議，在全劑量用藥3個(gè)月內(nèi)未達(dá)到5%的減重目標(biāo)時(shí)，應(yīng)停用減重藥物，并對患者進(jìn)行重新評估[4]。

// 減肥藥物有哪些？

目前中國減重藥物的種類與美國和歐洲相比，較為單一，僅有一款非處方藥（奧利司他）獲批用于治療肥胖[4]。接下來簡單介紹各國的減肥藥物。

// 奧利司他（Orlistat）

肥胖者體內(nèi)的脂肪酶含量相對較高，奧利司他能選擇性地抑制胰脂酶活性，減少飲食中約30%脂肪的吸收。是的，文獻(xiàn)中說只有30%！吃完藥之后就想竄稀或者感覺便便油膩膩的，其實(shí)是藥物引起的不良反應(yīng)[5]。這種胃腸道的不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致吃的更少，本身藥物也會(huì)減少熱量的吸收（主要原因），所以很多人覺得這藥好像還不錯(cuò)。

吃減肥藥的同時(shí)控制飲食、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效果更棒。臨床試驗(yàn)顯示，對于超重或肥胖的2型糖尿病患者，在較低熱量飲食的基礎(chǔ)上，接受奧利司他（120mg，每日3次）24周治療后，比僅接受飲食干預(yù)減重更多（5.4kgVs2.4kg）。雖然也有研究表明，該藥物治療減重效果無顯著差異，但更多研究證明，運(yùn)動(dòng)結(jié)合奧利司他具有更好的效果[6]。

而且，膳食療法聯(lián)合奧利司他對于內(nèi)分泌失調(diào)性肥胖患者、肥胖的2型糖尿病患者均效果顯著，能夠在一定程度上降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、逆轉(zhuǎn)或緩解糖尿病的發(fā)展。

是不是感覺，這藥簡直不能太好了？

但需要注意的是，除了剛開始提到的胃腸道不適外，奧利司他在抑制脂肪吸收的同時(shí)，也可影響一些藥物和營養(yǎng)素的吸收。比如，影響環(huán)孢素、左旋甲狀腺素、降糖藥、華法林、拉莫三嗪等藥物的效果和脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）的吸收。因此服藥的同時(shí)可能還需要每日攝入復(fù)合維生素制劑。此外，奧利司他的長期心血管風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。

// 二甲雙胍（Metformin）

二甲雙胍作為在臨床使用超過60年的經(jīng)典2型糖尿病一線治療藥物，雖然多項(xiàng)研究表明可帶來減肥益處，但目前尚未被正式批準(zhǔn)作為減肥藥物。

很多人認(rèn)為它是最實(shí)惠的減肥藥，關(guān)鍵醫(yī)保還能報(bào)，可以偷偷吃、悄悄瘦！真的是這樣嗎？

一篇納入21項(xiàng)研究[7]，針對不同人群服用二甲雙胍治療的綜述表明：二甲雙胍對參與者的BMI有適度降低，且在單純肥胖人群中最為顯著。與治療前相比，二甲雙胍治療顯著降低了BMI>35kg/㎡肥胖患者的BMI。高劑量組的BMI下降了1.01個(gè)單位，并且在治療超過6個(gè)月后BMI沒有繼續(xù)顯著下降。

但體重減輕的值是否足夠（基線體重的5%）以符合當(dāng)前指南要求的“減肥藥”，需要更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)。 

此外，二甲雙胍還被用于治療肥胖癥的后遺癥，如肝脂肪變性、阻塞性睡眠呼吸暫停和骨關(guān)節(jié)炎。其作用可能是肝臟糖異生減少和減輕胰島素抵抗；也有證據(jù)表明，二甲雙胍相關(guān)的體重減輕是由于下丘腦食欲調(diào)節(jié)中心的調(diào)節(jié)、腸道微生物組的改變以及衰老后果的逆轉(zhuǎn)[8]。

看上去很棒？

但其實(shí)這藥物的副作用你可能承受不起。最常見的是服藥后可能會(huì)引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛；長期使用可能會(huì)影響維生素B12的吸收，對神經(jīng)系統(tǒng)有損傷，甚至出現(xiàn)貧血；嚴(yán)重者可能會(huì)引起乳酸性酸中毒。

// 司美格魯肽 (Semaglutide)

司美格魯肽（曾用名：索馬魯肽）是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，能夠刺激胰島素的生成、并抑制胰高血糖素分泌、降低食欲和食物攝入量。

2021年6月4日，美國FDA批準(zhǔn)司美格魯肽用于治療肥胖癥，作為低熱量飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的輔助手段。對于肥胖（BMI≥30kg/㎡）或超重（BMI≥27kg/㎡）并伴有至少一種體重相關(guān)合并癥的成人患者，該藥的起始劑量為0.25mg/每周一次，4周后劑量逐步升到2.4mg/每周一次[9]。

數(shù)據(jù)顯示，司美格魯肽治療單純肥胖癥的減重效果在15%左右，且安全性和耐受性良好，最常見副作用是胃腸道反應(yīng)。也可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、便秘、失眠等癥狀。

有證據(jù)顯示，在二甲雙胍血糖控制不佳的中國2型糖尿病成人中，與每日一次西格列汀100mg相比，每周一次司美格魯肽0.5mg或1.0mg能更好地改善血糖控制和降低體重，因此，司美格魯肽0.5mg或1.0mg已在中國獲批用于治療2型糖尿病。但是，司美格魯肽2.4 mg何時(shí)能在中國獲批上市用于體重管理仍不確定[6]。

// 利拉魯肽（Liraglutide）

利拉魯肽也是GLP-1受體激動(dòng)劑，在中國獲批用于治療2型糖尿病，肥胖治療則為超適應(yīng)癥用藥。利拉魯肽（3.0mg/d）在2014年被FDA批準(zhǔn)用于體重管理，適用于超重或肥胖同時(shí)伴有至少一種與體重相關(guān)疾病如高血壓、2型糖尿病或高膽固醇（血脂異常）的成年人。

一項(xiàng)為期56周、涵蓋21個(gè)國家（不包括中國）的試驗(yàn)表明[10]，與只進(jìn)行飲食干預(yù)相比，飲食結(jié)合利拉魯肽組的受試者體重下降更多（8.4kgVs2.8kg，p<0.001）。另一項(xiàng)研究表明，與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的聯(lián)合治療策略，比單純的運(yùn)動(dòng)減肥或單純藥物治療的效果更好。

因?yàn)槔旊哪軌蛞种茢z食中樞，影響患者食欲；同時(shí)能夠延緩胃排空，使食物消化吸收的速度減慢，從而達(dá)到控制飲食的目的。所以，注射利拉魯肽后容易導(dǎo)致腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道副作用。

雖然在中國也有少量研究使用利拉魯肽1.2mg或1.8mg每日1次，治療超重或肥胖的2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)治療24周后有43.7%的患者體重下降達(dá)到5%~10%，34.1%的患者體重下降大于10%，但尚需在中國人群中進(jìn)一步驗(yàn)證[6]。

// 西布曲明（Sibutramine）

從早些年電視廣告中宣傳的“曲美”，到近些年互聯(lián)網(wǎng)平臺上銷售的“隨便果”、“減肥咖啡”，再到今年郭美美因“減肥糖”入獄，西布曲明的身影貌似一直未消散。但它確實(shí)因?yàn)闃O具殺傷力的副作用，早就被各國封禁了。

西布曲明是一種中樞神經(jīng)抑制劑，原先是拿來治療抑郁癥的，后來發(fā)現(xiàn)能夠增加飽脹感、抑制食欲，同時(shí)又能促進(jìn)代謝、分解脂肪。所以1997年被美國FDA批準(zhǔn)用于BMI≥30kg/㎡的患者或BMI≥27kg/㎡的患者的體重減輕和維持體重減輕[3]，沒過多久西布曲明也在中國獲準(zhǔn)上市。

2003年，發(fā)現(xiàn)服用西布曲明后帶來的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)大于體重減輕。數(shù)據(jù)顯示，與服用安慰劑相比，服用西布曲明導(dǎo)致的非致命性心肌梗死、非致命性中風(fēng)、心臟驟停后復(fù)蘇和心血管死亡的復(fù)合事件的相對風(fēng)險(xiǎn)增加了16%（p=0.02）。因此世界各國宣布停止生產(chǎn)、銷售和使用西布曲明制劑和原料藥[11]。

所以，減肥咖啡、減肥糖果、減肥茶，這些商品一定要當(dāng)心成分，在不確定成分和原理的前提下最好不要隨便吃。

// 塞美拉諾肽（Setmelanotide）

還有些肥胖是由某些單基因突變引起的罕見遺傳性肥胖，這種情況在發(fā)病早期即表現(xiàn)出嚴(yán)重的臨床癥狀，但目前在全球范圍內(nèi)這類疾病均沒有減重藥物的適應(yīng)證。例如阿黑皮素原（POMC）缺乏型肥胖和瘦素受體缺乏型肥胖是這類罕見遺傳性肥胖的兩種重要類型。

塞美拉諾肽是黑皮質(zhì)素4受體（MC4R）激動(dòng)劑，在臨床試驗(yàn)中對罕見肥胖已表現(xiàn)出良好的療效和安全性，其有望在美國獲得上市批準(zhǔn)后用于臨床。但是，罕見肥胖在中國受關(guān)注度不夠，且缺乏針對該類疾病治療的新藥臨床試驗(yàn)[6]。

綜上，單純性肥胖目前只有奧利司他在中國獲批，二甲雙胍、利拉魯肽、司美格魯肽可能適用于有2型糖尿病的肥胖患者。

雖然上述的每種藥物或多或少都有點(diǎn)副作用，但是根據(jù)臨床醫(yī)生的評估，仍然可以使用。特別提醒的是，含有西布曲明的任何產(chǎn)品都不要吃。

不過，對于超重或肥胖人群的最佳選擇依舊是先調(diào)整飲食和生活方式，該不該用藥，用什么藥，千萬要咨詢專業(yè)醫(yī)生，不要自作主張，不然后果，你懂的……

特別聲明 // 文中圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，僅作為科普示意，并非推薦

特邀作者 // Madge，英國謝菲爾德大學(xué)人類營養(yǎng)學(xué)碩士，英國準(zhǔn)注冊營養(yǎng)師

審核編輯 // 營養(yǎng)師金星

// 參考文獻(xiàn) //[1]Country Nutrition Profiles. Retrieved May 28, 2021, from https://globalnutritionreport.org/[2]Xiong-Fei Pan, Limin Wang, An Pan. (2021). Epidemiology and determinants of obesity in China. The Lancet Diabetes & Endocrinology.[3]超重或肥胖人群體重管理專家共識及團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[J].中華健康管理學(xué)雜志，2018；12：200-07[4]Obesity in China. retrieved May 19, 2021, from https://www.thelancet.com/series/obesity-in-china[5]楊義生, 陳家倫. (2000). 一種新型減肥藥物——奧利司他. 國外醫(yī)學(xué). 內(nèi)分泌學(xué)分冊, 6.[6]Zeng Q,Li N,Pan X-F,Chen L, Pan A (2021). Clinical management and treatment of obesity in China. Lancet Diabetes & Endocrinology, 9(6), 393-405.[7]Shurrab, N. T., & Arafa, E. S. A. (2020). Metformin: A review of its therapeutic efficacy and adverse effects. Obesity Medicine, 17, 100186.[8]Pu, R., ... & Cheng, N. (2020). Effects of metformin in obesity treatment in different populations: a meta-analysis. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 11, 2042018820926000.[9]FDA Approves New Drug Treatment for Chronic Weight Management, First Since 2014. Retrieved June 4, 2021.[10]Julie R. Lundgren, et al., Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. N Engl J Med 2021; 384:1719-1730.[11]FDA Drug Safety Communication: FDA Recommends Against the Continued Use of Meridia (sibutramine). 

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