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朱曬紅教授

【引用本文】朱曬紅，崔貝貝，朱利勇.減重與代謝手術新術式的現(xiàn)狀和未來[J]. 中國實用外科雜志,2023,43(5):499-502,509.

減重與代謝手術新術式的現(xiàn)狀和未來

朱曬紅，崔貝貝，朱利勇

中國實用外科雜志,2023,43(5):499-502,509

摘要

肥胖是重要的全球性健康問題。肥胖不僅影響個體健康，還增加社會衛(wèi)生保健負擔和勞動力損失。減重與代謝手術是治療肥胖最有效的方法。胃袖狀切除術聯(lián)合單吻合口十二指腸-回腸旁路術、單吻合口胃旁路術、胃內(nèi)球囊置入和內(nèi)鏡胃袖狀成形術等減重與代謝手術新術式使減重代謝治療策略更加豐富多樣。在此基礎上，未來的減重代謝術式創(chuàng)新關鍵在于通過各種手術策略重塑多巴胺介導的“食物成癮”和“享樂饑餓”，而限制攝入仍然是最直接有效的切入點。

基金項目：湖南省自然科學基金面上項目（No. 2021JJ31039）

作者單位：中南大學湘雅三醫(yī)院減重代謝外科，湖南長沙410013

通信作者：朱曬紅，E-mail: shzhu@csu.edu.cn

肥胖是重要的全球性健康問題。肥胖不僅增加心血管疾病、糖尿病、癌癥等疾病的風險，還會影響個體的心理和社交健康，增加社會衛(wèi)生保健負擔和勞動力損失。生活方式干預、藥物治療、減重與代謝手術是常見的減重策略，其中，減重與代謝手術是治療肥胖最有效的方法［1］。國內(nèi)相關權威學術組織分別于2014年和2019年制定和更新了《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》，對腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）和可調(diào)節(jié)胃綁帶術（adjustable gastric banding，AGB）進行了常規(guī)推薦［2-3］。隨著世界范圍內(nèi)減重代謝外科的蓬勃發(fā)展和循證醫(yī)學證據(jù)的進一步積累，國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）和美國代謝與減重外科學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）認證了兩種新的減重代謝手術方式——胃袖狀切除術（SG）聯(lián)合單吻合口十二指腸-回腸旁路術（single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve，SADI-S）和單吻合口胃旁路術（one anastomosis gastric bypass，OAGB）。此外，內(nèi)鏡減重與代謝手術也逐漸成為治療肥胖及其相關疾病的新興方法，填補了藥物減重和外科減重之間的空白，從而形成“生活方式干預-藥物-內(nèi)鏡-外科”減重策略。

本文將重點介紹IFSO和ASMBS已經(jīng)認證但尚未被我國指南常規(guī)推薦的兩種減重與代謝手術方式以及具有高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持的內(nèi)鏡減重與代謝手術，并對未來的減重與代謝手術術式創(chuàng)新和發(fā)展進行展望。

SADI-S又被稱為單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術（one anastomosis duodenal switch，OADS），最早由西班牙醫(yī)生Sánchez-Pernaute等［4］于2007年提出，目的是簡化復雜的BPD-DS。SADI-S操作要點包括：（1）SG。完全游離胃大彎，切開肝十二指腸韌帶上方腹膜游離十二指腸，直至顯露胃十二指腸動脈和胰腺，在54 Fr胃內(nèi)支撐管引導下完成SG。（2）建立十二指腸-回腸旁路。離斷十二指腸，沿回腸向近端測量250～300 cm定位，從結腸前提起小腸至十二指腸殘端，完成十二指腸-回腸吻合。Sánchez-Pernaute等的系列研究結果表明，SADI-S減重效果與BPD-DS相當，SADI-S術后1年的多余體重減少百分比（percent of excess weight loss，%EWL）高達94.7%，并在術后2年、3年保持不變，術后5年的%EWL為87%，術后10年的%EWL為80%，SADI-S相關并發(fā)癥包括維生素D缺乏、維生素A缺乏、鋅缺乏、缺鐵性貧血、低蛋白血癥和胃漏等，術后營養(yǎng)不良仍然是SADI-S面臨的主要挑戰(zhàn) ［5-6］。一項Meta分析結果表明，SADI-S術后1年的總體重減少百分比（percent of total weight loss，%TWL）為21.5%～41.2%，術后2年未觀察到明顯的體重反彈，糖尿病緩解率為72.6%，血脂異常緩解率為77.2%，高血壓緩解率為59.0%［7］。此外，SADI-S還可以作為經(jīng)典減重代謝手術治療失敗的修正手術［8-9］。

OAGB的前身可追溯至美國醫(yī)生Rutledge［10］于2001年首次描述的迷你胃旁路術（mini-gastric bypass，MGB），該手術被西班牙醫(yī)生García-Caballero等［11］于2004年改良以減少膽汁反流并發(fā)癥，并正式命名為OAGB。OAGB操作要點包括：（1）創(chuàng)建胃囊。在胃小彎側(cè)，緊鄰迷走神經(jīng)“鴉爪支”遠端打開小網(wǎng)膜囊，垂直于胃小彎切割胃（不完全切斷），然后在36 Fr胃內(nèi)支撐管引導下平行于胃小彎向上切割，創(chuàng)建縱向胃囊，確保胃底完全曠置。（2）建立空腸旁路。在Treitz韌帶遠端200 cm處將小腸提起與胃囊進行端端吻合。OAGB減重效果與RYGB相當，一項中國臺灣地區(qū)的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）結果顯示，MGB和RYGB術后2年的%EWL分別為64.4%和60.0%，兩組病人的肥胖相關臨床指標均明顯改善，代謝綜合征均完全緩解，MGB早期并發(fā)癥發(fā)生率低于RYGB（7.5% vs. 20%），主要包括切口感染和上消化道出血，MGB晚期并發(fā)癥主要包括膽汁反流、邊緣潰瘍和營養(yǎng)不良［12］。一項法國的多中心RCT研究（YOMEGA研究）結果顯示，OAGB和RYGB術后2年的多余BMI減少百分比（percent of excess BMI loss，%EBL）分別為87.9%和85.8%，OAGB和RYGB術后2年的%TWL分別為37.1%和35.4%，OAGB組的手術相關嚴重不良事件發(fā)生率高于RYGB組（42/117 vs. 24/117，P=0.042），包括腸梗阻、切口疝、吻合口漏、腹瀉、肛裂和營養(yǎng)并發(fā)癥等，其中，OAGB組出現(xiàn)9例營養(yǎng)并發(fā)癥，包括韋尼克腦病、維生素缺乏、貧血和神經(jīng)性厭食等，而RYGB組無營養(yǎng)不良發(fā)生，但是，OAGB組傾倒綜合征發(fā)生率更低［13］。

近年來，已被高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持的內(nèi)鏡減重與代謝手術主要包括胃內(nèi)球囊（intragastric balloon，IGB）技術、內(nèi)鏡胃袖狀成形術（endoscopic sleeve gastroplasty，ESG）、腔內(nèi)減重手術（primary obesity surgery endolumenal，POSE）、十二指腸黏膜表面重建術（duodenal mucosal resurfacing，DMR）和腔內(nèi)旁路套管（endoluminal bypass sleeve，EBS）置入等。

IGB是放置在胃腔內(nèi)的臨時占位裝置，除縮小胃容積外，IGB還會延遲胃排空，美國胃腸病學協(xié)會于2021年推薦IGB用于傳統(tǒng)策略減重失敗的肥胖病人［14］。此外，IGB也適用于不適合減重與代謝手術的高風險肥胖病人以及減重與代謝手術前的過渡性減重。美國胃腸病學家Lloyd R. Garren和Mary L. Garren于1984年設計了首個IGB，并于1985年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于治療肥胖，但由于嚴重的并發(fā)癥如Mallory-Weiss撕裂、胃潰瘍和小腸梗阻等，于1992年退出市場［15］。1987年，75位來自不同領域的國際專家進行了題為“肥胖癥和胃內(nèi)球囊”的研討會，總結了理想的IGB特征：減重效果顯著、包含不透射線的標記、尺寸可調(diào)節(jié)、低潰瘍和梗阻風險、表面光滑、材料耐用和最大限度限制攝入等［16］。經(jīng)過30余年的發(fā)展，已有多種類型的IGB可供選擇，包括充氣型或充水型、可調(diào)節(jié)型或不可調(diào)節(jié)型、單囊型、雙囊型或三囊型等。一項美國的針對充水、可調(diào)節(jié)、單囊型IGB（Orbera）的多中心RCT研究顯示，IGB置入后32周的%TWL為15%，移除IGB后減重效果可以保持6個月，IGB填充量與減重效果呈正相關，與病人耐受性呈負相關，可調(diào)節(jié)IGB有利于最大限度減重和提高耐受性［17］。一項美國的針對充水雙囊型IGB（Reshape Duo）的多中心RCT研究結果顯示，IGB置入后6個月的%TWL為7.6%［18］。IGB相關并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹痛、胃潰瘍、球囊移位、球囊破裂和腸梗阻等［19］。

ESG是采用Apollo OverStitch內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)沿胃大彎將胃前壁和胃后壁行U形縫合的內(nèi)鏡減重與代謝手術，以期達到與SG類似的減重效果，不同的是，ESG會保留一部分胃底以延緩胃排空。ESG最早由美國胃腸病學家Abu Dayyeh等［20］于2013年提出。Abu Dayyeh等［21］開展的MERIT研究是目前唯一報告ESG減重效果的多中心RCT，其研究結果表明，ESG術后52周的%EWL和%TWL分別為49.2%和13.6%，優(yōu)于生活方式干預組（%EWL和%TWL分別為3.2%和0.8%），ESG術后80%參與者的一種或多種代謝相關并發(fā)癥發(fā)生率有所改善，優(yōu)于生活方式干預組（45%）。一項隨訪時間長達5年的前瞻性隊列研究結果表明，ESG術后1、3和5年的%EWL分別為47.9%、45.1%和45.3%，ESG術后1、3和5年的%TWL分別為15.6%、14.9%和15.9%，總體中度不良事件發(fā)生率為1.3%，無嚴重或致命不良事件［22］。一項病例匹配研究比較了ESG和LSG的臨床療效，結果表明，LSG術后6個月的%TWL顯著高于ESG［（23.6±7.6）％ vs. （17.1±6.5）％，P<0.001］，然而，在BMI≤40的病人子集中，兩組間的差異顯著降低，盡管LSG仍然略優(yōu)于ESG（P=0.05），ESG術后總體不良事件發(fā)生率低于LSG（5.2％ vs. 16.9％，P<0.05），ESG術后胃食管反流病發(fā)生率也低于LSG（1.9％ vs. 14.5％，P<0.05）［23］。ESG相關并發(fā)癥發(fā)生率約為1%，包括腹腔積液、大出血和深靜脈血栓等［24］。

POSE是采用無切口手術平臺（incisionless operating platform，IOP）將胃壁折疊以縮小胃容積的內(nèi)鏡減重與代謝手術。2013年西班牙醫(yī)生Espinós等［25］首次報告了POSE的療效和安全性。一項由奧地利、西班牙、荷蘭和美國開展的多中心RCT研究（MILEPOST研究）結果顯示，POSE術后1年的%EWL和%TWL分別為45%和13%［26］。另一項美國的多中心RCT研究（ESSENTIAL研究）的意向治療分析結果顯示，POSE術后1年的%TWL為4.95%，優(yōu)于假手術對照組的1.38%（P<0.0001），然而，POSE未能滿足預設的優(yōu)越性目標——50%以上病人的%TWL>5%，POSE術后1年的嚴重不良事件發(fā)生率為5%［27］。因此，研究者對POSE技術進行改進，即所謂的POSE2.0。最近，一項由西班牙、美國、新加坡和印度開展的多中心前瞻性研究結果顯示，POSE2.0術后1年的%TWL為15.7%，分別有98%、86%和58%的病人實現(xiàn)了%TWL>5%、>10%和>15%，所有44例病人均未發(fā)生嚴重不良事件［28］。POSE相關并發(fā)癥包括感染、出血、胃狹窄、穿孔和腹腔內(nèi)周圍器官損傷［29］。

DMR最早由巴西醫(yī)生E.G.H. de Moura提出，是一種基于“前腸假說”模擬RYGB和BPD-DS曠置十二指腸的內(nèi)鏡減重與代謝手術，該方法先向十二指腸黏膜下層注射生理鹽水和亞甲藍溶液使黏膜脫離下層組織，然后向內(nèi)鏡球囊注入82℃熱水對十二指腸黏膜進行熱損傷，主要用于改善2型糖尿?。═2DM）病人的胰島素敏感性和血糖控制［30］。一項由英國、意大利、比利時、美國和巴西等國開展的多中心RCT研究（REVITA-2研究）結果顯示，DMR對T2DM病人是安全、可耐受的，在有效性方面，DMR治療24周后糖化血紅蛋白（HbA1c）水平較對照組顯著降低（-1.0% vs. -0.3%，P < 0.001），此外，DMR治療12周后肝臟脂肪含量較對照組顯著降低（-5.6% vs. -1.5%，P = 0.02），提示DMR是一種有前途的T2DM和非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）治療方法［31］。然而，DMR的長期療效尚需進一步明確。同樣是基于“前腸假說”，腔內(nèi)旁路套管（endoluminal bypass sleeve，EBS）通過內(nèi)鏡放置小腸套管至十二指腸和近段空腸以達到曠置目的，從而模擬外科旁路手術，然而，RCT研究結果顯示EBS的減重效果在隨訪4年后幾乎消失［32］。

縱觀減重與代謝手術演變歷史，術式發(fā)展和創(chuàng)新具有以下特點：（1）盡管不斷迭代和創(chuàng)新，減重效果顯著的手術方式仍然主要分為兩大類，一類單純限制攝入，如LSG、AGB、IGB和ESG等；另一類則同時限制攝入和吸收，如RYGB、BPD-DS、SADI-S和OAGB等；（2）DMR和EBS等單純限制吸收的創(chuàng)新技術減重效果非常有限，其應用價值可能在于靶向調(diào)節(jié)代謝并改善T2DM和NAFLD等代謝相關疾病；（3）當前的減重與代謝術式創(chuàng)新主要目的是簡化經(jīng)典術式的操作步驟以均衡獲益與風險，大部分為漸進性創(chuàng)新，鮮有突破性創(chuàng)新，各種術式背后的減重原理“萬變不離其宗”；（4）不論IFSO和ASMBS認證的外科新術式，還是獲得JAMA、Lancet和Gut等頂級醫(yī)學期刊青睞的內(nèi)鏡新術式，各種減重與代謝手術新術式的循證醫(yī)學證據(jù)仍然相當有限，其長期減重效果仍然缺乏有力的數(shù)據(jù)支持。

研究表明，高糖高脂飲食會刺激大腦多巴胺系統(tǒng)釋放多巴胺，后者引起愉悅感和獎賞感，促使人們尋求更多類似的食物。隨著時間的推移，這種尋求高能量密度食物的行為會變得越來越強烈，即“食物成癮”或“享樂饑餓”［33］。事實上，進食、運動或睡眠均可以導致多巴胺分泌增加，然而，社會競爭和工作壓力導致運動或睡眠時間顯著減少，人們便越來越依賴高糖高脂飲食后多巴胺分泌帶來的愉悅感，從而導致攝入過多和肥胖。筆者認為，減重與代謝術式創(chuàng)新關鍵在于通過各種手術策略重塑多巴胺介導的“食物成癮”和“享樂饑餓”，即“腦中心假說”。研究結果表明，減重與代謝手術可能通過限制攝入、改變飲食偏好或調(diào)節(jié)腸道菌群等方式重塑飲食相關獎賞機制［34］，回顧減重代謝手術發(fā)展和演變歷史，有效限制攝入仍然是最直接的切入點，縮小胃容積、延緩胃排空或增強飽腹感是實現(xiàn)限制攝入的有效策略。SG廣泛流行是印證限制攝入關鍵性的典型范例。IFSO最新數(shù)據(jù)顯示，2018年全球SG手術量為386096例，占全年各類減重與代謝手術總量的55.4%，一項多中心RCT研究（SLEEVEPASS研究）結果顯示，SG和RYGB術后10年的%EWL分別為43.5%和50.7%，可見，SG同樣具有顯著且持久的減重效果［1, 35］。近年來，隨著我國減重與代謝外科迅猛發(fā)展，不規(guī)范的減重與代謝手術導致減重失敗的案例也逐漸增加，最常見的不規(guī)范手術包括未徹底切除胃底的LSG、胃腸吻合口過大未能延緩胃排空的LRYGB、殘留胃容積過大的SG聯(lián)合小腸旁路的各種新術式，其根本原因是外科醫(yī)生對限制攝入的關鍵性認識不足。事實上，目前所有能夠有效減重的手術方式都依賴于有效限制攝入：（1）SG通過完整切除胃底、切除2/3~4/5的胃容積來限制攝入；（2）RYGB、BPD-DS、SADI-S和OAGB通過曠置胃底、制作小胃囊或聯(lián)合SG縮小胃容積，通過控制胃腸吻合口大小延緩胃排空；（3）AGB、ESG、IGB、DMR和EBS等的減重效果不同程度地弱于SG，其根本原因是這些手術方式未能很好地處理胃底這一影響攝入的關鍵區(qū)域。

綜上所述，在減重與代謝手術術式創(chuàng)新的過程中，臨床醫(yī)生應當注意平衡創(chuàng)新和保守，既要善于創(chuàng)新，通過探索新技術、新方法促進我國減重與代謝學科快速發(fā)展；也要勇于保守，有所變，有所不變，通過堅持關鍵原理穩(wěn)步提高國際競爭力。

參考文獻

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（2023-04-04收稿 2023-04-18修回）

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