指南更新|2019年最新版《減重手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持的臨床實(shí)踐指南》

肥胖已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生難題,是心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病、非酒精性脂肪肝疾病、代謝綜合征和多種癌癥的危險(xiǎn)因素。與各種藥物和生活方式干預(yù)相比,減重手術(shù)可有效減輕肥胖癥患者體重、改善血糖控制、降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量。 近日,美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)、肥胖學(xué)會(huì)、美國(guó)代謝學(xué)會(huì)、減重外科學(xué)會(huì)基于近年來(lái)的一系列高質(zhì)量科學(xué)研究,對(duì)2013版減重手術(shù)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行更新,新指南也得到了美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、肥胖行動(dòng)聯(lián)盟、美國(guó)胃腸外科和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的認(rèn)可,并于2019年11月4日在線發(fā)表于《內(nèi)分泌實(shí)踐》[1]。 2017年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AACE/ACE)為“肥胖”提了一個(gè)新的名稱——基于肥胖的慢性病(adiposity-based chronic disease,ABCD),旨在將肥胖癥表示為真正的健康危害。 先前的減重手術(shù)指南、包括一些肥胖指南,都將肥胖簡(jiǎn)單看作是BMI升高的一種狀態(tài),但是新指南更加關(guān)注由肥胖引起的慢性疾病,指出以基于肥胖和血糖異常為基礎(chǔ)的慢性疾病并發(fā)癥為中心,對(duì)減重手術(shù)的效果進(jìn)行重新評(píng)估,參考生物學(xué)、臨床、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)和種族差異等指標(biāo),做出更加準(zhǔn)確的臨床決策。 有心的讀者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)新版指南將“減重手術(shù)”( bariatric surgery)改為了“減重治療”( bariatric procedures),這主要是因?yàn)榻陙?lái)出現(xiàn)了一些新的已經(jīng)獲得批準(zhǔn)的非外科減重治療方式,并且越來(lái)越受歡迎。非外科減重治療的進(jìn)展主要包括內(nèi)窺鏡減重治療、新型抗肥胖藥物、以及更好的生活方式干預(yù)。
非外科減重治療方法
新版指南對(duì)過(guò)去6年中該領(lǐng)域的一些新發(fā)現(xiàn)做了總結(jié),并重點(diǎn)介紹了三種減少胃容積的內(nèi)窺鏡減肥療法(圖1):1. 胃內(nèi)氣囊,該氣囊通過(guò)占用空間的裝置降低胃的容量;2. 內(nèi)窺鏡袖胃切除術(shù),利用內(nèi)窺鏡縫合/復(fù)制裝置重塑胃部;3. 抽吸療法可將多余的卡路里從胃中轉(zhuǎn)移出去。其他非手術(shù)治療方式包括抗肥胖藥物,它們有明確的減肥作用,并能改善相關(guān)代謝指標(biāo)。2012年以來(lái),F(xiàn)DA批準(zhǔn)了四種減肥藥物:復(fù)方芬特明/托吡酯、氯卡色林、復(fù)方納曲酮/安非他酮、利拉魯肽。圖1 非外科減重手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理
圍手術(shù)期護(hù)理是新版指南中新建議最多的一個(gè)部分,重點(diǎn)概述了改善臨床結(jié)局的干預(yù)措施,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了減重術(shù)后強(qiáng)化恢復(fù)(enhanced recovery after bariatric surgery ,ERABS)臨床路徑的重要性。 新版指南包含85條建議,其中61條在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂,12條為新的建議。指南以問(wèn)答的形式列出了85條建議,下面我們將指南新提出的12條建議羅列如下:(編號(hào)對(duì)應(yīng)文章原始順序)Q1.哪些患者應(yīng)該接受減重治療?R4. 根據(jù)BMI標(biāo)準(zhǔn)選擇減重治療需要考慮種族因素,比如亞洲人種在BMI≥25 kg/m2就被認(rèn)定為肥胖(Grade D)。Q4. 減重治療前的體檢內(nèi)容包括哪些?R13. 對(duì)于考慮進(jìn)行減重治療的患者,填寫一份生活方式醫(yī)學(xué)檢查表應(yīng)當(dāng)成為正式醫(yī)療檢查程序的一個(gè)部分(Grade D)。R34. 所有準(zhǔn)備接受減重手術(shù)的患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)入圍手術(shù)期ERABS臨床路徑,以改善手術(shù)結(jié)果(Grade D)。全面的術(shù)前優(yōu)化措施包括但不限于:深呼吸訓(xùn)練、適當(dāng)?shù)某掷m(xù)氣道正壓、刺激后肺活量測(cè)定、腿部運(yùn)動(dòng)、持續(xù)口服含有碳水化合物的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、術(shù)前2小時(shí)口服少量澄清液體、質(zhì)子泵抑制劑/H2受體拮抗劑、阿片的基礎(chǔ)上預(yù)備多模式鎮(zhèn)痛選擇、預(yù)防血栓、胃手術(shù)期教育(Grade B,BEL 2)。Q5. 如何優(yōu)化圍手術(shù)期的臨床護(hù)理?R35. 所有接受減重手術(shù)治療的患者在圍手術(shù)期需進(jìn)入ERABS臨床路徑(Grade D)。根據(jù)術(shù)中需要進(jìn)行常規(guī)肺復(fù)張操作(Grade D)。術(shù)中使用右美托咪定可能減少圍手術(shù)期阿片類藥物使用(Grade C,BEL 3)。術(shù)中應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的無(wú)癥狀性出血進(jìn)行檢測(cè)(Grade D)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療可能有助于補(bǔ)液過(guò)量(Grade B,BEL 2)。R36. 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)后審查。所有接受外科減重手術(shù)治療的患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)入ERABS路徑(Grade D)。R37. 合理的術(shù)前及術(shù)后抗癲癇藥物及阿片類藥物應(yīng)用應(yīng)作為多模式痛疼管理的一部分,可以減少術(shù)后阿片類藥物的使用,減少術(shù)后惡心、嘔吐(Grade C,BEL 3)。R46. 出現(xiàn)呼吸窘迫及無(wú)法脫離呼吸機(jī)的表現(xiàn)應(yīng)考慮肺栓塞診斷(Grade B,BEL 2)。R67. 商業(yè)化的微量元素補(bǔ)充劑的使用還需商榷,需要與膳食補(bǔ)充劑的保健專業(yè)人員討論,因?yàn)樵S多產(chǎn)品摻假和/或標(biāo)簽錯(cuò)誤(Grade D)。R70. 接受袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、無(wú)十二指腸開關(guān)的膽胰分流術(shù)者,應(yīng)密切關(guān)注降糖藥物的使用,因?yàn)檫@些患者在術(shù)后早期一般藥物劑量會(huì)有所降低,而那些接受腹腔鏡可調(diào)胃束帶的患者在給藥前需要明顯的體重下降(Grade B,BEL 2)。T2DM患者在減重治療后的停藥需要在密切監(jiān)測(cè)血糖的情況下進(jìn)行,以免高血糖再次出現(xiàn),尤其對(duì)于那些體重增加和體重下降不明顯的患者(Grade B,BEL 2)。R71. 使用甲狀腺激素替代治療的患者減重治療后需密切監(jiān)測(cè)TSH水平,并根據(jù)TSH水平進(jìn)行劑量調(diào)整,術(shù)后體重下降需要減少藥物劑量,但是術(shù)后吸收不良也可能需要增加藥物劑量(Grade B,BEL 2)。術(shù)后吞咽困難的患者可以考慮口服液體形式的甲狀腺素(Grade D)。對(duì)于術(shù)后嚴(yán)重吸收不良的患者,如果TSH難以控制在正常范圍內(nèi),可以考慮口服液體或者凝膠形式的甲狀腺素(Grade C,BEL 3)。R73. 套間胃切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重胃食管返流的患者應(yīng)采用質(zhì)子泵抑制劑,那些對(duì)治療有頑固反應(yīng)的患者可以考慮Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Grade C,BEL 3)。R76. 減重治療后的吻合口潰瘍可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,預(yù)防性治療需90天-1年(Grade B,BEL 2),H2受體拮抗劑和硫糖鋁可考慮用于吻合口潰瘍,如果幽門螺桿菌陽(yáng)性,則考慮三聯(lián)療法:質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、鉍制劑(Grade C,BEL 3)。參考文獻(xiàn):Mechanick JI, et al. Endocr Pract. 2019; doi: 10.4158 / GL-2019-0406.

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