首頁資訊指南更新｜2019年最新版《減重手術患者圍手術期營養(yǎng)、代謝和非手術支持的臨床實踐指南》

指南更新｜2019年最新版《減重手術患者圍手術期營養(yǎng)、代謝和非手術支持的臨床實踐指南》

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月08日 18:21

肥胖已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生難題，是心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病、非酒精性脂肪肝疾病、代謝綜合征和多種癌癥的危險因素。與各種藥物和生活方式干預相比，減重手術可有效減輕肥胖癥患者體重、改善血糖控制、降低心血管事件發(fā)生風險、提高生活質(zhì)量。近日，美國臨床內(nèi)分泌學家協(xié)會、肥胖學會、美國代謝學會、減重外科學會基于近年來的一系列高質(zhì)量科學研究，對2013版減重手術臨床實踐指南進行更新，新指南也得到了美國營養(yǎng)學會、肥胖行動聯(lián)盟、美國胃腸外科和腸內(nèi)營養(yǎng)學會的認可，并于2019年11月4日在線發(fā)表于《內(nèi)分泌實踐》[1]。 2017年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會／美國內(nèi)分泌學會（AACE/ACE）為“肥胖”提了一個新的名稱——基于肥胖的慢性病（adiposity-based chronic disease，ABCD），旨在將肥胖癥表示為真正的健康危害。先前的減重手術指南、包括一些肥胖指南，都將肥胖簡單看作是BMI升高的一種狀態(tài)，但是新指南更加關注由肥胖引起的慢性疾病，指出以基于肥胖和血糖異常為基礎的慢性疾病并發(fā)癥為中心，對減重手術的效果進行重新評估，參考生物學、臨床、心臟代謝風險和種族差異等指標，做出更加準確的臨床決策。有心的讀者可能會發(fā)現(xiàn)新版指南將“減重手術”（ bariatric surgery）改為了“減重治療”（ bariatric procedures），這主要是因為近年來出現(xiàn)了一些新的已經(jīng)獲得批準的非外科減重治療方式，并且越來越受歡迎。非外科減重治療的進展主要包括內(nèi)窺鏡減重治療、新型抗肥胖藥物、以及更好的生活方式干預。

非外科減重治療方法

新版指南對過去6年中該領域的一些新發(fā)現(xiàn)做了總結，并重點介紹了三種減少胃容積的內(nèi)窺鏡減肥療法（圖1）：1. 胃內(nèi)氣囊，該氣囊通過占用空間的裝置降低胃的容量；2. 內(nèi)窺鏡袖胃切除術，利用內(nèi)窺鏡縫合/復制裝置重塑胃部；3. 抽吸療法可將多余的卡路里從胃中轉(zhuǎn)移出去。其他非手術治療方式包括抗肥胖藥物，它們有明確的減肥作用，并能改善相關代謝指標。2012年以來，F(xiàn)DA批準了四種減肥藥物：復方芬特明/托吡酯、氯卡色林、復方納曲酮/安非他酮、利拉魯肽。圖1 非外科減重手術

圍手術期護理

圍手術期護理是新版指南中新建議最多的一個部分，重點概述了改善臨床結局的干預措施，重點強調(diào)了減重術后強化恢復（enhanced recovery after bariatric surgery ，ERABS）臨床路徑的重要性。新版指南包含85條建議，其中61條在原有基礎上進行修訂，12條為新的建議。指南以問答的形式列出了85條建議，下面我們將指南新提出的12條建議羅列如下：（編號對應文章原始順序）Q1.哪些患者應該接受減重治療？R4. 根據(jù)BMI標準選擇減重治療需要考慮種族因素，比如亞洲人種在BMI≥25 kg/m2就被認定為肥胖（Grade D）。Q4. 減重治療前的體檢內(nèi)容包括哪些？R13. 對于考慮進行減重治療的患者，填寫一份生活方式醫(yī)學檢查表應當成為正式醫(yī)療檢查程序的一個部分（Grade D）。R34. 所有準備接受減重手術的患者都應當進入圍手術期ERABS臨床路徑，以改善手術結果（Grade D）。全面的術前優(yōu)化措施包括但不限于：深呼吸訓練、適當?shù)某掷m(xù)氣道正壓、刺激后肺活量測定、腿部運動、持續(xù)口服含有碳水化合物的營養(yǎng)物質(zhì)、術前2小時口服少量澄清液體、質(zhì)子泵抑制劑/H2受體拮抗劑、阿片的基礎上預備多模式鎮(zhèn)痛選擇、預防血栓、胃手術期教育（Grade B，BEL 2）。Q5. 如何優(yōu)化圍手術期的臨床護理？R35. 所有接受減重手術治療的患者在圍手術期需進入ERABS臨床路徑（Grade D）。根據(jù)術中需要進行常規(guī)肺復張操作（Grade D）。術中使用右美托咪定可能減少圍手術期阿片類藥物使用（Grade C，BEL 3）。術中應對可能出現(xiàn)的無癥狀性出血進行檢測（Grade D）。動態(tài)監(jiān)測指導目標導向的液體治療可能有助于補液過量（Grade B，BEL 2）。R36. 應常規(guī)進行術后審查。所有接受外科減重手術治療的患者術后應進入ERABS路徑（Grade D）。R37. 合理的術前及術后抗癲癇藥物及阿片類藥物應用應作為多模式痛疼管理的一部分，可以減少術后阿片類藥物的使用，減少術后惡心、嘔吐（Grade C，BEL 3）。R46. 出現(xiàn)呼吸窘迫及無法脫離呼吸機的表現(xiàn)應考慮肺栓塞診斷（Grade B，BEL 2）。R67. 商業(yè)化的微量元素補充劑的使用還需商榷，需要與膳食補充劑的保健專業(yè)人員討論，因為許多產(chǎn)品摻假和/或標簽錯誤（Grade D）。R70. 接受袖狀胃切除術、Roux-en-Y胃旁路術、無十二指腸開關的膽胰分流術者，應密切關注降糖藥物的使用，因為這些患者在術后早期一般藥物劑量會有所降低，而那些接受腹腔鏡可調(diào)胃束帶的患者在給藥前需要明顯的體重下降（Grade B，BEL 2）。T2DM患者在減重治療后的停藥需要在密切監(jiān)測血糖的情況下進行，以免高血糖再次出現(xiàn)，尤其對于那些體重增加和體重下降不明顯的患者（Grade B，BEL 2）。R71. 使用甲狀腺激素替代治療的患者減重治療后需密切監(jiān)測TSH水平，并根據(jù)TSH水平進行劑量調(diào)整，術后體重下降需要減少藥物劑量，但是術后吸收不良也可能需要增加藥物劑量（Grade B，BEL 2）。術后吞咽困難的患者可以考慮口服液體形式的甲狀腺素（Grade D）。對于術后嚴重吸收不良的患者，如果TSH難以控制在正常范圍內(nèi)，可以考慮口服液體或者凝膠形式的甲狀腺素（Grade C，BEL 3）。R73. 套間胃切除術后出現(xiàn)嚴重胃食管返流的患者應采用質(zhì)子泵抑制劑，那些對治療有頑固反應的患者可以考慮Roux-en-Y胃旁路術（Grade C，BEL 3）。R76. 減重治療后的吻合口潰瘍可應用質(zhì)子泵抑制劑治療，根據(jù)風險評估，預防性治療需90天-1年（Grade B，BEL 2），H2受體拮抗劑和硫糖鋁可考慮用于吻合口潰瘍，如果幽門螺桿菌陽性，則考慮三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、鉍制劑（Grade C，BEL 3）。參考文獻：
Mechanick JI, et al. Endocr Pract. 2019; doi: 10.4158 / GL-2019-0406.

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