減重代謝手術(shù)在肥胖癥綜合治療中的應(yīng)用

劉雁軍1, 2

1. 成都市第三人民院/西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院/重慶醫(yī)科大學(xué)成都第二附屬醫(yī)院普外科胃腸微創(chuàng)中心?肥胖與代謝性疾病中心（成都 610031）

2. 西南交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖與代謝病研究所（成都  610031）

引用本文：劉雁軍. 減重代謝手術(shù)在肥胖癥綜合治療中的應(yīng)用. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2023, 30(3): 260-263. doi: 10.7507/1007-9424.202301031

作者簡(jiǎn)介

劉雁軍，主任醫(yī)師，肥胖與代謝醫(yī)工結(jié)合實(shí)驗(yàn)室主任，成都市普外科質(zhì)控中心主任，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備，第二屆四川省臨床技能名師，成都市高水平臨床重點(diǎn)?？破胀饪平ㄔO(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)青委會(huì)委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)減重與代謝康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病與肥胖外科專業(yè)委員會(huì)委員、國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育外科學(xué)專委會(huì)減重和代謝疾病專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)成人教育協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育專業(yè)委員會(huì)肥胖代謝委員會(huì)委員、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)外科專委會(huì)副主任委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)肥胖與代謝性疾病專業(yè)學(xué)組組長(zhǎng)。

摘  要

肥胖癥是一種以異?；蜻^度脂肪蓄積并威脅人體健康為特征的疾病狀態(tài)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展和生活方式的改變，肥胖在我國(guó)高度流行并成為威脅人群健康的重要疾病。與傳統(tǒng)非手術(shù)治療不同，減重代謝手術(shù)療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據(jù)充分，能夠讓許多肥胖癥尤其是中重度肥胖癥患者能夠得到充分的救治，目前已經(jīng)成為肥胖癥綜合治療中的一個(gè)重要手段。筆者擬從減重手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇和圍手術(shù)期多學(xué)科干預(yù)3個(gè)方面對(duì)減重代謝手術(shù)在肥胖癥綜合治療中的運(yùn)用進(jìn)行闡述。

肥胖癥是一種以異?；蜻^度脂肪蓄積并威脅人體健康為特征的疾病狀態(tài)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展和生活方式的改變，肥胖在我國(guó)高度流行并成為威脅人群健康的重要疾病。依據(jù)我國(guó)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，超過一半的國(guó)人存在超重和肥胖癥的臨床情況[1]。我國(guó)已經(jīng)成為全世界肥胖人數(shù)最多的國(guó)家[2-3]。肥胖癥是導(dǎo)致高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、卒中、腫瘤等多種非傳染性慢性疾病的危險(xiǎn)因素。與傳統(tǒng)非手術(shù)治療不同，減重代謝手術(shù)（metabolic and bariatric surgery，MBS）療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據(jù)充分，能夠讓許多肥胖癥尤其是中重度肥胖癥患者能夠得到充分的救治，目前已經(jīng)成為肥胖癥綜合治療中的一個(gè)重要手段。盡管MBS臨床獲益的證據(jù)已經(jīng)非常充分，手術(shù)也在國(guó)內(nèi)開展了20余年，但國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)符合MBS指征的患者并沒有及時(shí)接受規(guī)范的MBS 治療。大中華減重?cái)?shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，我國(guó)符合MBS指征并接受手術(shù)治療的患者年例數(shù)比例全球最低，僅為0.01%[4]。國(guó)際減重與代謝病外科聯(lián)盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）發(fā)布的MBS 2022年年報(bào)（23個(gè)國(guó)家和2個(gè)地區(qū)數(shù)據(jù)） [5]共登記311 441臺(tái)MBS，我國(guó)完成25 208臺(tái)次，手術(shù)量?jī)H次于美國(guó)，占全球手術(shù)量的8.1%。預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)成人超重和肥胖人口將達(dá)到7.9億，學(xué)齡期和青春期超重和肥胖人口將達(dá)到5 892萬(wàn)，學(xué)齡前超重和肥胖人口也會(huì)高達(dá)1 819萬(wàn)，屆時(shí)超重與肥胖相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)將會(huì)高達(dá)人民幣4 180億元，預(yù)計(jì)會(huì)占到全國(guó)總醫(yī)療支出的22%[2]。因此，對(duì)于符合MBS手術(shù)指征的患者，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給患者傳遞手術(shù)治療理念，幫助患者合理決策，盡快采取規(guī)范的手術(shù)治療，有效減少肥胖癥，尤其是重度肥胖癥對(duì)個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)。筆者現(xiàn)以MBS臨床應(yīng)用中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，并結(jié)合自已所在機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，擬從減重手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇和圍手術(shù)期多學(xué)科干預(yù)3個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1　合理把握減重代謝手術(shù)指征

1991年，美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究院（National Instiutes of Health，NIH）發(fā)布《胃腸手術(shù)治療重度肥胖癥共識(shí)申明》 [6]以來(lái)，MBS在全球許多國(guó)家得到了廣泛的開展，不少患者從手術(shù)治療中得到了臨床獲益。正是由于許多長(zhǎng)期或短期隨訪研究均顯示出了MBS有比傳統(tǒng)非手術(shù)治療有更好的減重療效和并存病改善的效果，美國(guó)減重代謝外科學(xué)會(huì)（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）聯(lián)合IFSO更新了MBS指征[7]，新指征進(jìn)一步擴(kuò)大了MBS的適用人群，其主要更新要點(diǎn)為：① 無(wú)論是否存在肥胖相關(guān)合并癥及其嚴(yán)重程度，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥35 kg/m2的患者應(yīng)該采用MBS治療；② BMI介于30～34.9 kg/m2且合并代謝疾病的患者應(yīng)該考慮采用MBS治療；③ 亞洲人BMI ≥25 kg/m2就提示臨床肥胖，BMI ≥27.5 kg/m2就可以建議行MBS治療；④ 長(zhǎng)期研究證據(jù)均顯示出了MBS的安全性和療效；⑤ 部分兒童和青少年也應(yīng)該考慮MBS治療。

與成年肥胖相比，兒童和青少年肥胖對(duì)健康的危害更加顯著。對(duì)于這類人群，患者家長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)人員都會(huì)不同程度擔(dān)心MBS會(huì)影響青春期發(fā)育和身高而沒有及時(shí)采取積極的手術(shù)治療。MBS并不會(huì)影響青春期發(fā)育或線性生長(zhǎng)[8]。因此，對(duì)于兒童和青少年是否行MBS治療應(yīng)考慮肥胖的程度和肥胖相關(guān)合并癥，而不是其Tanner分期或者骨齡[8]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics，AAP）和ASMBS建議BMI在同年齡同性別身體質(zhì)量第95位百分位數(shù)的120%以上（Ⅱ級(jí)肥胖）且合并主要肥胖相關(guān)合并癥或BMI大于同年齡同性別身體質(zhì)量第95位百分位數(shù)的140%以上（Ⅲ級(jí)肥胖）的肥胖兒童患者應(yīng)行MBS治療[9-10]。

筆者所在中心施行MBS的最大年齡為74歲。盡管目前并沒有MBS的年齡上限，對(duì)于老年人群，是否施行MBS手術(shù)需要評(píng)價(jià)減重的獲益和肥胖合并癥。從筆者中心前期研究[11]顯示，60歲以上老年人群施行胃袖狀切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）是安全有效的。

2　重視手術(shù)方式個(gè)體化選擇

《大中華減重與代謝手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)2021年度報(bào)告》 [12]匯總了國(guó)內(nèi)21個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）共53家中心上傳的6 807例減重代謝手術(shù)病例。從手術(shù)方式來(lái)看，國(guó)內(nèi)占比前5位的手術(shù)方式為：SG手術(shù)占比84.9%，胃袖狀切除聯(lián)合空腸空腸旁路術(shù)（sleeve gastrectomy with jejunojenunal bypass，SG-JJB）占比4.2%，單吻合口胃旁路術(shù)（one-anastomosis gastric bypass，OAGB）占比3.5%，Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）占比3.1%，胃袖狀切除聯(lián)合雙通道術(shù)（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG-TB）占比1.7%。從手術(shù)前合并癥情況來(lái)看，合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征占比70.4%，2型糖尿病占比30.1%，多囊卵巢綜合征占比22.5%，反流性食管炎占比18.8%。IFSO的2022年MBS年報(bào)[5]的多國(guó)數(shù)據(jù)顯示，SG手術(shù)占比67%，RYGB手術(shù)占比24%，OAGB手術(shù)占比4.5%，胃束帶手術(shù)占比0.8%，其他手術(shù)類型占比4.2%。從術(shù)前合并癥來(lái)看，最常見的肥胖合并癥有糖尿病、胃食管反流癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常、高血壓和抑郁。術(shù)前合并癥還呈現(xiàn)出男女差異的現(xiàn)象，男性更多合并糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常和高血壓，女性則更多合并抑郁。

在是否進(jìn)行MBS指征上，目前學(xué)術(shù)界已經(jīng)形成了較為一致的意見，其中重點(diǎn)考慮的因素主要是BMI和肥胖相關(guān)合并癥。在具體手術(shù)術(shù)式方面，目前無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外醫(yī)師都傾向采用SG的手術(shù)方式。盡管身體質(zhì)量下降本身就是改善肥胖相關(guān)合并癥的重要原因，我們也必須清醒認(rèn)識(shí)到手術(shù)方式本身也和MBS結(jié)局有相關(guān)性。目前學(xué)術(shù)界對(duì)于肥胖患者個(gè)體化的減重手術(shù)方式選擇有待進(jìn)一步規(guī)范和明確。以合并2型糖尿病的肥胖癥MBS為例，Schauer等[13]研究發(fā)現(xiàn)，RYGB治療后的肥胖合并2型糖尿病患者更容易完全停用降糖藥物，停用降糖藥物的比例顯著高于SG手術(shù)的患者。按照這個(gè)思路理解，對(duì)于肥胖合并2型糖尿病的患者我們就應(yīng)該選擇RYGB手術(shù)。Aminian等[14]研究卻發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并輕中度2型糖尿病的肥胖患者，RYGB術(shù)后糖尿病緩解率較SG手術(shù)后高，但是對(duì)于嚴(yán)重的2型糖尿病，無(wú)論是RYGB還是SG手術(shù)，對(duì)于2型糖尿病的緩解都非常有限。因此，從合并糖尿病的肥胖癥患者治療來(lái)講，輕中度2型糖尿病應(yīng)該考慮優(yōu)選RYGB手術(shù)，而重度的2型糖尿病應(yīng)該首選SG手術(shù)。和2型糖尿病相比，其他肥胖相關(guān)合并癥的研究相對(duì)較少，研究結(jié)果也不盡一致。隨著國(guó)內(nèi)MBS手術(shù)量的增多，需要更多基于手術(shù)本身和手術(shù)后合并癥解決的研究，進(jìn)一步闡明不同MBS在不同合并癥中的作用及機(jī)制，不斷推動(dòng)MBS手術(shù)的個(gè)體化。

3　圍手術(shù)期多學(xué)科干預(yù)的重要性

肥胖癥是一種涉及多學(xué)科的臨床情況。MBS手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后均需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支撐。MBS通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能夠有效改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[15]。以筆者所在中心為例，建立了一支以減重外科醫(yī)師為核心，個(gè)案管理護(hù)士為樞紐，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、內(nèi)分泌代謝、呼吸和研究為抓手的緊密型多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的搭建，帶來(lái)了三大提升：① 住院日的縮短?；颊叩钠骄≡喝諒?0年前的2～3周，縮短到了6 d。② 患者安全的提升。隨著減重手術(shù)量的增加，外科醫(yī)生需要花費(fèi)較多時(shí)間在手術(shù)室，病房安全難以保證，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的介入，及時(shí)處理圍手術(shù)期相關(guān)的血糖、血壓、呼吸、疼痛、出血等相關(guān)問題，更加有效地保障了患者安全。③ 學(xué)科質(zhì)量的提升。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能夠更多提出臨床問題，近年來(lái)，筆者所在中心論文發(fā)表數(shù)量質(zhì)量都得到了顯著提升。

盡管搭建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有很多好處，但在搭建過程中和搭建后的團(tuán)隊(duì)管理也是一件極其具有挑戰(zhàn)性的工作。筆者所在中心早期采用傳統(tǒng)會(huì)診模式的松散多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于患者服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量提升雖然有效，但是難以滿足更多患者的需求，一旦患者體量增大，非專職多學(xué)科團(tuán)隊(duì)往往難以及時(shí)響應(yīng)減重患者的醫(yī)療需求，同時(shí)在管理上也存在一定的問題。因此，筆者認(rèn)為，以減重外科醫(yī)師為核心，個(gè)案管理護(hù)士為樞紐，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、內(nèi)分泌代謝、呼吸和研究為抓手的緊密型多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是一種更加有效的MBS團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式。

最后，國(guó)內(nèi)目前MBS的手術(shù)量還遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，需要通過更多的宣傳與培訓(xùn)，讓更多醫(yī)生認(rèn)識(shí)到MBS的必要性，推動(dòng)更多機(jī)構(gòu)開展MBS，不斷提升手術(shù)技術(shù)和個(gè)體化的手術(shù)術(shù)式選擇，加強(qiáng)多學(xué)科的深度合作，不斷推動(dòng)學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步。

重要聲明和參考文獻(xiàn)略。

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