減重代謝手術在肥胖癥綜合治療中的應用

劉雁軍1, 2

1. 成都市第三人民院/西南交通大學附屬醫(yī)院/重慶醫(yī)科大學成都第二附屬醫(yī)院普外科胃腸微創(chuàng)中心?肥胖與代謝性疾病中心（成都 610031）

2. 西南交通大學醫(yī)學院肥胖與代謝病研究所（成都  610031）

引用本文：劉雁軍. 減重代謝手術在肥胖癥綜合治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 260-263. doi: 10.7507/1007-9424.202301031

作者簡介

劉雁軍，主任醫(yī)師，肥胖與代謝醫(yī)工結合實驗室主任，成都市普外科質控中心主任，四川省學術技術帶頭人，四川省衛(wèi)生廳學術技術帶頭人后備，第二屆四川省臨床技能名師，成都市高水平臨床重點?？破胀饪平ㄔO項目負責人。現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會青委會委員、中國康復醫(yī)學會減重與代謝康復專業(yè)委員會委員、中國研究型醫(yī)院學會糖尿病與肥胖外科專業(yè)委員會委員、國家衛(wèi)健委能力建設與繼續(xù)教育外科學專委會減重和代謝疾病專業(yè)委員會委員、中國成人教育協(xié)會醫(yī)學繼續(xù)教育專業(yè)委員會肥胖代謝委員會委員、四川省醫(yī)學會外科專委會副主任委員，四川省醫(yī)學會肥胖與代謝性疾病專業(yè)學組組長。

摘  要

肥胖癥是一種以異?；蜻^度脂肪蓄積并威脅人體健康為特征的疾病狀態(tài)。隨著經濟社會的飛速發(fā)展和生活方式的改變，肥胖在我國高度流行并成為威脅人群健康的重要疾病。與傳統(tǒng)非手術治療不同，減重代謝手術療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據(jù)充分，能夠讓許多肥胖癥尤其是中重度肥胖癥患者能夠得到充分的救治，目前已經成為肥胖癥綜合治療中的一個重要手段。筆者擬從減重手術指征、手術方式選擇和圍手術期多學科干預3個方面對減重代謝手術在肥胖癥綜合治療中的運用進行闡述。

肥胖癥是一種以異?；蜻^度脂肪蓄積并威脅人體健康為特征的疾病狀態(tài)。隨著經濟社會的飛速發(fā)展和生活方式的改變，肥胖在我國高度流行并成為威脅人群健康的重要疾病。依據(jù)我國最新的流行病學調查數(shù)據(jù)，超過一半的國人存在超重和肥胖癥的臨床情況[1]。我國已經成為全世界肥胖人數(shù)最多的國家[2-3]。肥胖癥是導致高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、卒中、腫瘤等多種非傳染性慢性疾病的危險因素。與傳統(tǒng)非手術治療不同，減重代謝手術（metabolic and bariatric surgery，MBS）療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據(jù)充分，能夠讓許多肥胖癥尤其是中重度肥胖癥患者能夠得到充分的救治，目前已經成為肥胖癥綜合治療中的一個重要手段。盡管MBS臨床獲益的證據(jù)已經非常充分，手術也在國內開展了20余年，但國內絕大多數(shù)符合MBS指征的患者并沒有及時接受規(guī)范的MBS 治療。大中華減重數(shù)據(jù)庫資料顯示，我國符合MBS指征并接受手術治療的患者年例數(shù)比例全球最低，僅為0.01%[4]。國際減重與代謝病外科聯(lián)盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）發(fā)布的MBS 2022年年報（23個國家和2個地區(qū)數(shù)據(jù)） [5]共登記311 441臺MBS，我國完成25 208臺次，手術量僅次于美國，占全球手術量的8.1%。預計到2030年，我國成人超重和肥胖人口將達到7.9億，學齡期和青春期超重和肥胖人口將達到5 892萬，學齡前超重和肥胖人口也會高達1 819萬，屆時超重與肥胖相關的醫(yī)療花費將會高達人民幣4 180億元，預計會占到全國總醫(yī)療支出的22%[2]。因此，對于符合MBS手術指征的患者，臨床醫(yī)護人員應該給患者傳遞手術治療理念，幫助患者合理決策，盡快采取規(guī)范的手術治療，有效減少肥胖癥，尤其是重度肥胖癥對個人和社會帶來的沉重負擔。筆者現(xiàn)以MBS臨床應用中的循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，并結合自已所在機構的實際工作經驗，擬從減重手術指征、手術方式選擇和圍手術期多學科干預3個方面進行闡述。

1　合理把握減重代謝手術指征

1991年，美國國立醫(yī)學研究院（National Instiutes of Health，NIH）發(fā)布《胃腸手術治療重度肥胖癥共識申明》 [6]以來，MBS在全球許多國家得到了廣泛的開展，不少患者從手術治療中得到了臨床獲益。正是由于許多長期或短期隨訪研究均顯示出了MBS有比傳統(tǒng)非手術治療有更好的減重療效和并存病改善的效果，美國減重代謝外科學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）聯(lián)合IFSO更新了MBS指征[7]，新指征進一步擴大了MBS的適用人群，其主要更新要點為：① 無論是否存在肥胖相關合并癥及其嚴重程度，身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）≥35 kg/m2的患者應該采用MBS治療；② BMI介于30～34.9 kg/m2且合并代謝疾病的患者應該考慮采用MBS治療；③ 亞洲人BMI ≥25 kg/m2就提示臨床肥胖，BMI ≥27.5 kg/m2就可以建議行MBS治療；④ 長期研究證據(jù)均顯示出了MBS的安全性和療效；⑤ 部分兒童和青少年也應該考慮MBS治療。

與成年肥胖相比，兒童和青少年肥胖對健康的危害更加顯著。對于這類人群，患者家長或醫(yī)務人員都會不同程度擔心MBS會影響青春期發(fā)育和身高而沒有及時采取積極的手術治療。MBS并不會影響青春期發(fā)育或線性生長[8]。因此，對于兒童和青少年是否行MBS治療應考慮肥胖的程度和肥胖相關合并癥，而不是其Tanner分期或者骨齡[8]。美國兒科學會（American Academy of Pediatrics，AAP）和ASMBS建議BMI在同年齡同性別身體質量第95位百分位數(shù)的120%以上（Ⅱ級肥胖）且合并主要肥胖相關合并癥或BMI大于同年齡同性別身體質量第95位百分位數(shù)的140%以上（Ⅲ級肥胖）的肥胖兒童患者應行MBS治療[9-10]。

筆者所在中心施行MBS的最大年齡為74歲。盡管目前并沒有MBS的年齡上限，對于老年人群，是否施行MBS手術需要評價減重的獲益和肥胖合并癥。從筆者中心前期研究[11]顯示，60歲以上老年人群施行胃袖狀切除術（sleeve gastrectomy，SG）是安全有效的。

2　重視手術方式個體化選擇

《大中華減重與代謝手術數(shù)據(jù)庫2021年度報告》 [12]匯總了國內21個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）共53家中心上傳的6 807例減重代謝手術病例。從手術方式來看，國內占比前5位的手術方式為：SG手術占比84.9%，胃袖狀切除聯(lián)合空腸空腸旁路術（sleeve gastrectomy with jejunojenunal bypass，SG-JJB）占比4.2%，單吻合口胃旁路術（one-anastomosis gastric bypass，OAGB）占比3.5%，Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）占比3.1%，胃袖狀切除聯(lián)合雙通道術（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG-TB）占比1.7%。從手術前合并癥情況來看，合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征占比70.4%，2型糖尿病占比30.1%，多囊卵巢綜合征占比22.5%，反流性食管炎占比18.8%。IFSO的2022年MBS年報[5]的多國數(shù)據(jù)顯示，SG手術占比67%，RYGB手術占比24%，OAGB手術占比4.5%，胃束帶手術占比0.8%，其他手術類型占比4.2%。從術前合并癥來看，最常見的肥胖合并癥有糖尿病、胃食管反流癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常、高血壓和抑郁。術前合并癥還呈現(xiàn)出男女差異的現(xiàn)象，男性更多合并糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常和高血壓，女性則更多合并抑郁。

在是否進行MBS指征上，目前學術界已經形成了較為一致的意見，其中重點考慮的因素主要是BMI和肥胖相關合并癥。在具體手術術式方面，目前無論是國內還是國外醫(yī)師都傾向采用SG的手術方式。盡管身體質量下降本身就是改善肥胖相關合并癥的重要原因，我們也必須清醒認識到手術方式本身也和MBS結局有相關性。目前學術界對于肥胖患者個體化的減重手術方式選擇有待進一步規(guī)范和明確。以合并2型糖尿病的肥胖癥MBS為例，Schauer等[13]研究發(fā)現(xiàn)，RYGB治療后的肥胖合并2型糖尿病患者更容易完全停用降糖藥物，停用降糖藥物的比例顯著高于SG手術的患者。按照這個思路理解，對于肥胖合并2型糖尿病的患者我們就應該選擇RYGB手術。Aminian等[14]研究卻發(fā)現(xiàn)，對于合并輕中度2型糖尿病的肥胖患者，RYGB術后糖尿病緩解率較SG手術后高，但是對于嚴重的2型糖尿病，無論是RYGB還是SG手術，對于2型糖尿病的緩解都非常有限。因此，從合并糖尿病的肥胖癥患者治療來講，輕中度2型糖尿病應該考慮優(yōu)選RYGB手術，而重度的2型糖尿病應該首選SG手術。和2型糖尿病相比，其他肥胖相關合并癥的研究相對較少，研究結果也不盡一致。隨著國內MBS手術量的增多，需要更多基于手術本身和手術后合并癥解決的研究，進一步闡明不同MBS在不同合并癥中的作用及機制，不斷推動MBS手術的個體化。

3　圍手術期多學科干預的重要性

肥胖癥是一種涉及多學科的臨床情況。MBS手術前、手術中和手術后均需要多學科團隊的支撐。MBS通過多學科團隊合作能夠有效改善醫(yī)療服務質量[15]。以筆者所在中心為例，建立了一支以減重外科醫(yī)師為核心，個案管理護士為樞紐，醫(yī)學營養(yǎng)、康復、內分泌代謝、呼吸和研究為抓手的緊密型多學科團隊，通過多學科團隊的搭建，帶來了三大提升：① 住院日的縮短?；颊叩钠骄≡喝諒?0年前的2～3周，縮短到了6 d。② 患者安全的提升。隨著減重手術量的增加，外科醫(yī)生需要花費較多時間在手術室，病房安全難以保證，通過多學科團隊的介入，及時處理圍手術期相關的血糖、血壓、呼吸、疼痛、出血等相關問題，更加有效地保障了患者安全。③ 學科質量的提升。多學科團隊能夠更多提出臨床問題，近年來，筆者所在中心論文發(fā)表數(shù)量質量都得到了顯著提升。

盡管搭建多學科團隊有很多好處，但在搭建過程中和搭建后的團隊管理也是一件極其具有挑戰(zhàn)性的工作。筆者所在中心早期采用傳統(tǒng)會診模式的松散多學科團隊，發(fā)現(xiàn)對于患者服務和醫(yī)療質量提升雖然有效，但是難以滿足更多患者的需求，一旦患者體量增大，非專職多學科團隊往往難以及時響應減重患者的醫(yī)療需求，同時在管理上也存在一定的問題。因此，筆者認為，以減重外科醫(yī)師為核心，個案管理護士為樞紐，醫(yī)學營養(yǎng)、康復、內分泌代謝、呼吸和研究為抓手的緊密型多學科團隊是一種更加有效的MBS團隊協(xié)作模式。

最后，國內目前MBS的手術量還遠不能滿足患者的需求，需要通過更多的宣傳與培訓，讓更多醫(yī)生認識到MBS的必要性，推動更多機構開展MBS，不斷提升手術技術和個體化的手術術式選擇，加強多學科的深度合作，不斷推動學科的發(fā)展和進步。

重要聲明和參考文獻略。

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