編者按：2019年3月2日，由中歐衛(wèi)生管理與政策中心主辦的第27期衛(wèi)生政策上海圓桌會議在滬順利舉辦。上海徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六年探索過程和成果如何？

2019年3月2日 周六 天氣陰·微雨 地點(diǎn)陸家嘴

由中歐衛(wèi)生管理與政策中心主辦的第27期衛(wèi)生政策上海圓桌會議以基層醫(yī)療，如何賦能為題，特別邀請到徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生，全科主任醫(yī)師朱蘭分享經(jīng)驗(yàn)，以下為編輯據(jù)嘉賓演講簡單整理（未經(jīng)發(fā)言人確認(rèn)）。

（徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生，全科主任醫(yī)師朱蘭）

我是1998年畢業(yè)于武漢同濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，畢業(yè)后分配到區(qū)級醫(yī)院做內(nèi)科醫(yī)生，2005年因?yàn)樯虾Ｐl(wèi)生改革要求每個(gè)街道都有一家衛(wèi)生服務(wù)中心，所以我們醫(yī)院轉(zhuǎn)制改成了上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

示范社區(qū)服務(wù)中心基本情況介紹

我們中心從2011年開始起步探索社區(qū)服務(wù)，至今6年半的時(shí)間，經(jīng)歷了家庭醫(yī)生服務(wù)基本框架的構(gòu)建（包括1.0版本、2.0版本）?，F(xiàn)在我們中心總的建筑面積是14900平方米，核定床位有194張，實(shí)際開放有220張床位，還有民生共建的養(yǎng)老床位，已經(jīng)開設(shè)全科門診、老年護(hù)理病區(qū)、舒緩療護(hù)病區(qū)、康復(fù)病區(qū)。社區(qū)服務(wù)站開設(shè)江南服務(wù)站、日六服務(wù)站、清真服務(wù)站和上影服務(wù)站。

我們是最早的一批全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也是上海市文明單位、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)實(shí)踐基地、徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體成員單位。我們管轄的社區(qū)面積非常小，像靴子一樣的平面圖只有3.18平方公里，但服務(wù)人口有7萬多人，還是一個(gè)比較典型的城市人口密集型的社區(qū)，而且它的老齡化程度非常高，60歲以上的老人已經(jīng)占社區(qū)服務(wù)人口的32.7%。中心有四個(gè)團(tuán)隊(duì)，除了全科門診外，我們還開設(shè)了家庭醫(yī)生工作室作為服務(wù)簽約居民的場所，工作室不太像傳統(tǒng)意義上的診室，比較溫馨，除了開展預(yù)約的醫(yī)療診療服務(wù)外，還有健康教育、心理咨詢等都可以在里面進(jìn)行。

家庭醫(yī)生制服務(wù)的探索

家庭醫(yī)生制服務(wù)是國家新醫(yī)改的要求，也是上海深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的重頭戲，是以保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制為原則，核心內(nèi)容就是大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保健制度，最終目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健，體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。我們的實(shí)踐證實(shí)家庭醫(yī)生制度的建設(shè)和發(fā)展是體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性的有效途徑，包括國外很多實(shí)踐也證實(shí)了家庭醫(yī)生制服務(wù)是實(shí)現(xiàn)全民享有健康非常重要的抓手，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中屬于核心地位。國際上通行的家庭醫(yī)生制度具備的特征有，

1、 建立與居民穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系

2、 實(shí)行嚴(yán)格的首診制度

3、 實(shí)行按人頭預(yù)付的衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)管理模式

4、 嚴(yán)格規(guī)范家庭醫(yī)生資質(zhì)

5、 家庭醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中處于核心地位

回到上海，我們家庭醫(yī)生制服務(wù)的探索主要經(jīng)歷兩個(gè)階段，

第一個(gè)（1.0版）是2011年5月上海選了10個(gè)區(qū)縣進(jìn)行首批試點(diǎn)，現(xiàn)在早已在全市范圍推廣。我們中心是其中一個(gè)試點(diǎn)單位，它是以戶為單位、圍繞健康管理的簽約服務(wù)。

第二個(gè)（2.0版）是2016年初開始實(shí)行“1+1+1”組合簽約服務(wù)，它是以人為單位，更多圍繞分級診療建設(shè)。

其中1.0版本經(jīng)歷了四個(gè)階段，從一開始的配套政策、人力資源的準(zhǔn)備，到后面動員社區(qū)所有的衛(wèi)生資源和其他資源對老百姓進(jìn)行解釋，宣傳簽約。當(dāng)時(shí)我們?nèi)ド鐓^(qū)之后，老百姓對家庭醫(yī)生制服務(wù)一無所知，有很多擔(dān)心的地方或者會有質(zhì)疑和觀望的情緒，比如家庭醫(yī)生到底是做什么的？我從來不在社區(qū)看病，為什么要和你簽約？簽約之后是不是不能自由就診，要收費(fèi)等很多問題和想法。但是通過這幾年工作推進(jìn)，絕大部分居民都是知道或者有自己的家庭醫(yī)生，也享受著家庭醫(yī)生的服務(wù)。

第三個(gè)階段是健康檔案的建立和梳理的，這是開展健康服務(wù)管理的基礎(chǔ)。我們在簽約到一定量后，就開展了所有人的家庭健康檔案的更新核實(shí)。上海很多居民建立健康檔案是從2007年開始，到2011年我們開始簽約時(shí)，很多人口學(xué)的信息、健康信息、疾病信息都發(fā)生了很大的變化，所以我們簽約之后花了很多精力對簽約居民的健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)行更新、梳理。第四個(gè)階段就是服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，我們主動從診室走到社區(qū)，走到居民家里。

1.0版本推行到現(xiàn)在，以戶為單位的簽約達(dá)到71.3%。我們建立了一個(gè)相對比較完善的閉環(huán)健康服務(wù)鏈，從健康檔案、健康評估到預(yù)防、診療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)等。

2.0版本實(shí)行兩年來，我介紹下我們中心“1+1+1”簽約服務(wù)推進(jìn)的情況：目前中心全人群的簽約率30%，重點(diǎn)人群簽約率是65%。簽約之后還有一個(gè)很重要的指標(biāo)就是簽約居民的就診率，包括兩個(gè)方面，一個(gè)是簽約居民在斜土社區(qū)的就診率是56%；另一個(gè)是在三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)的醫(yī)療組合內(nèi)的就診率是74%。另外我們的延伸處方、長處方和更加有效、有針對性的轉(zhuǎn)診服務(wù)，最受老百姓的歡迎。2018年我們門診人次將近50萬，出院是387人次，新建加床403張。有關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，我們圍繞比較重要的如精神病和傳染病的防控，也是目前很重要的一塊工作。

家庭醫(yī)生制服務(wù)開展的體會

六年多的工作與付出，簽約居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)可度逐漸提高，從一開始的觀望、質(zhì)疑到逐步信賴、依賴，這是比較漫長，但是非常有成就感的一個(gè)過程。如何構(gòu)建可持續(xù)的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式？我認(rèn)為這需要政府投入、醫(yī)保保障制度政策、分級醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生考評及激勵(lì)機(jī)制、社區(qū)衛(wèi)生中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和全科醫(yī)師隊(duì)伍各方面配合。概括總結(jié)為四大支撐，分別是有本領(lǐng)、有幫手、有保障和有動力。

第一， 有本領(lǐng)

它是指綜合素質(zhì)要高，目前能夠到社區(qū)擔(dān)任全科醫(yī)生的全部是經(jīng)過“5+3”規(guī)培生素質(zhì)強(qiáng)、招錄獎(jiǎng)勵(lì)政策落地。我們對在崗的全科醫(yī)生還有多種培養(yǎng)渠道，包括市區(qū)級的人才項(xiàng)目、青年醫(yī)師帶教計(jì)劃、國外學(xué)習(xí)培養(yǎng)、臨床技能實(shí)訓(xùn)等都是培養(yǎng)全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)。優(yōu)秀的全科醫(yī)生很重要，需要具備多種能力，如醫(yī)學(xué)知識的掌握更新能力、實(shí)踐中學(xué)習(xí)、提高的能力、醫(yī)患溝通的能力，醫(yī)療照護(hù)的能力，還有立足于保健系統(tǒng)的醫(yī)療行為的能力和職業(yè)素養(yǎng)。除了服務(wù)能力之外，服務(wù)理念非常重要，從以往圍繞疾病到圍繞健康，家庭醫(yī)生作為服務(wù)的主體，逐漸滲透“誰簽約、誰服務(wù)、誰負(fù)責(zé)”的理念。通過這樣的服務(wù)模式建立，我覺得可以讓家庭醫(yī)生能夠更加主動性、創(chuàng)造性開展更加有針對性的服務(wù)。還有服務(wù)效率的提升，信息化建設(shè)是不可或缺的。

第二， 有幫手

江南團(tuán)隊(duì)主要承擔(dān)的是轄區(qū)斜土街道5個(gè)區(qū)委的醫(yī)療保健服務(wù)，團(tuán)隊(duì)有10個(gè)人，分別是1個(gè)家庭醫(yī)生加1個(gè)助理構(gòu)成一個(gè)家庭醫(yī)生工作小組，簽約有1000多位居民。家庭醫(yī)生中有2個(gè)是醫(yī)學(xué)碩士，還有學(xué)科帶頭人，區(qū)人才培養(yǎng)對象，助理中有公衛(wèi)醫(yī)生和護(hù)士。我們的幫手就是上海確立的“1+1+1”簽約，徐匯在探索的特色叫做“1+N+N”的組團(tuán)管理服務(wù)。第一個(gè)1是醫(yī)生，N是衛(wèi)生服務(wù)中心的專科支撐，另一個(gè)N是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的二三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)支撐，比如說開展全-專的聯(lián)合診療新模式。還有幫手是醫(yī)療信息的共享，包括學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)的共享共建，提升看病便捷性和有效性，讓老百姓覺得他們不單單是簽了一個(gè)醫(yī)生，而是簽了背后的?？茍F(tuán)隊(duì)，當(dāng)遇到很多處理不了的問題，他們能夠用最快的時(shí)間進(jìn)行最有效的轉(zhuǎn)診。除此之外，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)對提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力起到很大作用。

第三， 有保障，有關(guān)培訓(xùn)和體系等保障

我們有四個(gè)平臺，一個(gè)是家庭醫(yī)生內(nèi)部互助平臺到支撐平臺。2.0平臺分了兩個(gè)方面，

一個(gè)是政策保障“321”，“3”是優(yōu)先轉(zhuǎn)診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療；“2”是延伸處方、長處方；“1”是醫(yī)保支付政策傾斜；

另一個(gè)是技術(shù)保障“321”，“3”是輔檢平臺（影像、心電、檢驗(yàn)三大中心）；“2”是信息網(wǎng)（市健康網(wǎng)、區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)）；“1”是醫(yī)聯(lián)體（云醫(yī)院）。

徐匯特色還有幾個(gè)簽約服務(wù)包，包括了三大類，基礎(chǔ)包、組合簽約包、和十類重點(diǎn)人群包：

基礎(chǔ)包：指的是1.0版本簽約居民可以享受基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。在“1+1+1”簽約之后就可以享有組合簽約包和十類重點(diǎn)人群包。

組合簽約包：有五優(yōu)享、五專享和五匯享，五優(yōu)享包括健康篩查、預(yù)約就診、預(yù)約出診、家庭病床、優(yōu)先住院；五專享包括慢病長處方、延伸處方、線上預(yù)約轉(zhuǎn)診專家號、健康評估、個(gè)性化疾病全程指導(dǎo)。五匯享是綜合的服務(wù)，包括醫(yī)聯(lián)體全-專聯(lián)合會診、優(yōu)質(zhì)號源提前預(yù)約、出院隨訪、中醫(yī)進(jìn)家庭服務(wù)套餐、特定疾病早篩、早診、早治。

重點(diǎn)人群包：就是慢病患者中特殊群體包，10類重點(diǎn)人群分別是60歲以上老人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓患者、糖尿病患者、結(jié)核病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭成員和貧困對象等。

還有進(jìn)一步運(yùn)行機(jī)制的完善，我們建立以APP各指標(biāo)為主的家醫(yī)工作考評體系，完善中心家醫(yī)簽約服務(wù)考核分配方案。圍繞預(yù)算、績效考評、社會滿意度等要求，試點(diǎn)開展中心目標(biāo)管理工作，推進(jìn)中心精細(xì)化管理。率先開展家庭醫(yī)生管費(fèi)用試點(diǎn)工作，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管：降頻次、調(diào)結(jié)構(gòu)、促滿意。

第四，有動力

其一，績效管理，建立了基于標(biāo)化工作量管理，包括以家庭醫(yī)生為最小單位的全面預(yù)算管理，與家庭醫(yī)生簽訂年度目標(biāo)責(zé)任契約書，建立簽約服務(wù)管理激勵(lì)機(jī)制。

其二，發(fā)展空間，評先評優(yōu)向家庭醫(yī)生傾斜，我們現(xiàn)在有市級和區(qū)級的課題20多項(xiàng)，基本上90%以上都是家庭醫(yī)生承擔(dān)。

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網(wǎng)址: 朱蘭：家庭醫(yī)生制服務(wù)的探索和思考 http://www.u1s5d6.cn/newsview163795.html