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?通過家訪探索實施以家庭為單位的健康照顧

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月24日 20:13

本文來源：楊凱文，姜岳，趙付英．通過家訪探索實施以家庭為單位的健康照顧［ J］．中國全科醫(yī)學， 2021．［ Epub ahead of print］

本文從 1 例“評估性家訪”案例出發(fā)，介紹家訪實施的背景和流程，通過個人評估、家庭評估、干預及隨訪效果，闡述如何從家庭的角度為家庭成員提供綜合性、連續(xù)性的健康管理服務，以期為全科醫(yī)生實施以家庭為單位的健康照顧提供借鑒思路。

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家訪背景

患者黃某，男， 80 歲，家屬來門診代開藥，家屬訴患者有腦梗死、高血壓等多種疾病，行動不便，近半年有多次跌倒史。考慮到患者為多病共存的老年人，行動不便，近半年未有就診記錄，為進一步了解患者跌倒原因及慢性病控制情況，與家屬溝通并征得同意后，全科醫(yī)生主動提出上門訪視。

家訪實施的具體過程

患者：黃爺爺，男， 80 歲，退休職工，初中文化。

2.1　主觀資料（S）

主訴：右側肢體活動不利 7 年，近半年跌倒 6 次。

現(xiàn)病史：患者 7 年前休息時出現(xiàn)右側肢體活動不利，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無視物模糊、飲水嗆咳，無意識障礙、四肢抽搐及大小便失禁，于外院就診，行頭顱 CT 示“左側基底節(jié)區(qū)腦梗死” ，予改善循環(huán)等治療后癥狀有所好轉，出院后遺留言語不清及右側肢體活動不利，規(guī)律服用腦血管病二級預防用藥。目前在家中應用雙輪助步器輔助行走，近半年來跌倒6次，每于洗臉時跌倒，無頭昏、眩暈，無意識喪失，無骨折等跌倒相關損傷?；颊咂剿鼐窨?，尿頻，起夜 3~4次 / 晚，因起夜睡眠欠佳，大便 3 天一次，體重無明顯變化。

既往史：高脂血癥 10 年，規(guī)律口服阿托伐他汀 20 mg qn。原發(fā) 性高血壓 7 年，血壓最高 160/100 mm Hg（ 0.133 kpa），目前口服氯沙坦鉀 80 mg qd、苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd，未規(guī)律監(jiān)測血壓。2 型糖尿病 4 年，上級醫(yī)院就診建議飲食治療，未服藥，偶測空腹血糖 8.0 mmol/L。

個人史：吸煙 10 年， 5~10 支 /d，已戒煙 1 年。不飲酒。否認藥物過敏史。既往喜愛油炸食品，患腦梗死后飲食較前清淡，攝鹽量約 5 g/d，主食量約 250 g/d，喜肉食，無規(guī)律運動鍛煉，性格內(nèi)向少言寡語，大多數(shù)日?；顒有枰渑紟椭?。對自己反復跌倒未重視，認為與自身腦梗死后腿腳活動不利相關，未有尋醫(yī)請求。

家庭情況：與配偶（黃奶奶）同住，育有 1 子 1 女，兒子患有 2 型糖尿病。家庭和睦，經(jīng)濟良好。

2.2　客觀資料（O）

查體：BP 150/80 mmHg（雙側），BMI25.7 kg/m2，神清，構音障礙，全槽義齒，伸舌居中。雙側頸動脈及鎖骨下動脈未聞及血管雜音。心、肺、腹查體未見明顯異常。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動有力。痙攣步態(tài)，四肢肌力 V 級，左側肌張力正常，右下肢肌張力稍增加，雙側膝、腱反射存在，感覺對稱，指鼻試驗（-），臥立位血壓、Romberg 等試驗不能配合。右側 Babinski 征（+）。日常生活能力評分（ADL）Barthel 指數(shù)量表：85 分。

從家庭基本信息初步了解到，患者日常生活能力評定為1 級，提示輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，但平素需黃奶奶照顧其生活起居，作為患者“照顧的實施者”，“情感的支持者”和“依從性代理者” ，黃奶奶的健康情況也很重要。因此，全科醫(yī)生考慮從“以個人為基礎的照顧”轉向“以家庭為單位的照顧”。

確定家訪的服務對象并建立新的醫(yī)患關系

全科醫(yī)生向夫妻二人說明此次家訪的意義，對于以家庭為單位的照顧，不僅僅是解決某個人的健康問題，其家庭成員也同樣需要進行健康管理，尤其是家庭照顧者，對于幫助患者疾病康復起著至關重要的作用。全科醫(yī)生同夫妻二人進行了良好的溝通，對建議表示高度認可，因此對家庭照顧者黃奶奶也進行了病史采集及健康評估。

患者配偶：黃奶奶，女，退休職工，初中文化。

3.1　主觀資料（S）

主訴：血壓升高 15 年。

現(xiàn)病史：患者 15 年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高160/100 mm Hg，就診于三級醫(yī)院診斷為“高血壓” ，規(guī)律降壓治療，血壓控制在 120/80 mm Hg 左右，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等不適。因黃爺爺起夜需要幫助，睡眠欠佳。

既往史：脂肪肝、脊柱變形病史。

個人史：否認吸煙、飲酒。否認藥物過敏史。盡心盡力照顧黃爺爺，做飯時注意低鹽少油，葷素搭配。由于黃爺爺?shù)姑看味嘉词軅?因此也未予重視。作為家庭照顧者，兒女偶爾埋怨其照顧不佳心理有些委屈。家庭情況：同前。

3.2　客觀資料（O）

查體：BP 120/80 mm Hg（雙側），BMI 29.51 kg/m2，神清。雙側頸動脈及鎖骨下動脈未聞及血管雜音。心、肺、腹查體未見異常。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動有力。為有效整合患者及家庭照顧者的信息，此次家訪采用“以家庭為單位的家庭照顧模式框架圖”（見圖 1）進行總結，即首先利用 SOAP 模式評估患者及家庭照顧者的健康問題，然后進行家庭評估，并對二者的健康問題及家庭問題進行綜合干預，最終制定具體措施。

評估個人及家庭健康問題

全科醫(yī)生首先完成患者及家庭照顧者個人健康問題評估，結果（見表 1），然后進行家庭評估，主要包括：①家庭結構：家系圖（見圖 2）；②家庭功能：家庭圈（見圖3），家庭功能 APGAR 量表；③家庭生活周期；④家庭環(huán)境評估（OBSERVES 記錄）；⑤家庭資源：家庭內(nèi)資源、家庭外資源；PRACTICE 評估模型等。

表 1　家庭中患者及其健康照顧者的個人健康問題列表

評估結果：患者目前的家庭生活周期處于退休階段，家庭結構為主干家庭，家庭決策者是患者的兒子。

環(huán)境評估：患者目前居住在某城鄉(xiāng)結合部的平房，室外公共廁所（患者使用坐便器）和廚房（煤氣），家中燈光昏暗，室內(nèi)空間緊湊，過道較窄，地面有油漬和水滴，衛(wèi)生可，患者平日穿拖鞋走路，雙輪助步器輔助行走。

家庭評估：兒子在患者住宅區(qū)附近工作，常來探望，關系密切。家庭經(jīng)濟基礎好。兒子負責幫患者開藥，黃奶奶照顧起居，女兒買生活日用品，分工明確。

社會資源：周圍有一處公共健身場所，患者很少參與社區(qū)活動，妻子帶其外出曬太陽，觀看他人下棋。

根據(jù)評估結果制定干預計劃

5.1　生物

P1：完善個人檔案及慢性病管理檔案，進行慢病管理及健康宣教；建議黃爺爺每日進行 15~30 min 中等強度的抗阻運動，增強下肢肌肉力量，防止腦梗死后右側肢體廢用性萎縮，預防跌倒發(fā)生。P2: 完善個人檔案及慢性病管理檔案，指導如何制作“低鹽低脂高纖維素糖尿病飲食”，定期監(jiān)測黃爺爺血糖及夫妻二人的血壓，血糖水平不高暫予飲食治療。機會性預防：建議夫妻二人接種流感疫苗及肺炎疫苗；每年來社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行老年體檢。

5.2　心理

P1：子女多陪伴以消除黃爺爺退休后孤獨感，給患者提供心理咨詢以適應退休后角色的轉變。P2：要求子女協(xié)助緩解黃奶奶護理壓力，適時尋求幫助。

5.3　社會

P1：建議患者積極主動參與社區(qū)周邊的老年團體活動，如下棋等；利用便民措施，如健身器材等。P2: 家庭成員主動關心黃奶奶，黃奶奶在護理時遇到困難，可尋求家人幫助。

5.4　家庭

（1）結構支持：建議兒子對于家居結構進行改良，如更換明亮的燈泡，在放有臉盆的椅子下方放置防滑墊，保持室內(nèi)地面干凈無水無油漬等；（2）情感支持：進行家庭成員之間的溝通（電話召開家庭會議），協(xié)調家庭內(nèi)部資源的利用，增加家人對患者的關注度；協(xié)調患者與配偶及子女間的關系，囑子女關心患者的同時，對于家庭照顧者黃奶奶也應適當關愛，理解其照顧不易；由于患者社交活動少，建議家庭其他成員多陪伴，如孫子來家中看望時，可以陪伴打牌等。

隨訪干預效果評估—再干預—再評估

6.1　干預效果評估（1 個月后隨訪）

（１）家庭成員。①黃爺爺：近 1 個月未跌倒。進食低鹽低脂糖尿病高纖維素食物，訴大便較前改善，心態(tài)良好。血壓控制在 120~140/80~90mm Hg 之間，服藥規(guī)律?？崭寡强刂圃?5.3~6.5 mmol/L 之間，餐后血糖控制 8.0~9.0 mmo/L 之間。社交仍少，認知功能及肢體康復訓練不熟練。②黃奶奶：血壓控制滿意，飲食結構較好，夫妻二人對疾病的認知較前增加。自訴照顧黃爺爺有些心理壓力。

（2）家庭環(huán)境：家中燈泡明亮，保持地面無水無油漬，兒子帶其外出洗澡請護工幫助，無不良事件發(fā)生。過道仍較窄。

（3）家庭內(nèi)部資源的使用：患者家屬來拜訪，陪同下棋，心情愉快。

6.2　再干預（1 個月后隨訪）

（1）家庭成員。①黃爺爺：多參與社會活動，提高認知功能，并進行認知功能及簡單肢體康復訓練。②黃奶奶：進行家庭照顧者的護理壓力評估。

（2）家庭環(huán)境：建議家屬改善室內(nèi)布局，盡快購置防滑墊。

6.3　再評估（1 年后隨訪）

（1）家庭成員。①黃爺爺：近1 年未跌倒，偶參與周圍老年人活動，如下棋等；性格較前開朗、愛笑。血糖、血壓控制滿意。②黃奶奶：血壓控制滿意，子女較前更理解其照顧不易，目前尚未感到明顯的護理壓力，不愿意請護工或將患者送至療養(yǎng)院。

（2）家庭環(huán)境：室內(nèi)布局較前改善，兒子已購置防滑墊，家居擺放較前合理，跌倒風險較前減少。

（3）家庭內(nèi)部資源的使用：女兒對黃奶奶較前關愛，一起陪同患者進行下肢康復鍛煉，增強肌肉力量，防止萎縮。

實施以家庭為單位的健康照顧體會

7.1　家庭訪視在全科診療中的特色

家訪作為以家庭為單位的照顧形式之一，可作為全科門診服務的補充，具有更高的實效性，適用于基層衛(wèi)生保健的社區(qū)環(huán)境。由于目前的全科醫(yī)療以門診服務為主，因此對于年老體弱、行動不便等不能來社區(qū)就診患者難以進行有效地診療。在診室中的診療又存在片面性，過分關注以個人為基礎的照顧而忽略家庭因素對患者健康的影響。家訪恰好彌補了門診服務的不足，不僅關注個人的健康問題，還能通過實地考察評估家庭問題，對患者及其整個家庭有更全面、更立體的認識，有助于更好地制定綜合診療計劃。

此次家訪雖然療效較滿意，但仍存在不足：在病情評估方面，對于高齡老人，多病共存，可進一步采取基于老年綜合評估（CGA）的社區(qū)家庭訪視護理模式，有助于全面評估患者軀體功能及認知心理功能，盡早識別，盡早干預。在護理及康復方面，可進一步將社區(qū)護士及康復師納入家訪團隊中。有研究表明社區(qū)護士可有效解決家庭護理難點、預防老年癡呆并發(fā)癥的發(fā)生，并對老年人的心理健康起到促進作用，提高了病人的生活質量。

此外，對于康復期腦卒中患者，利用 Friedman 家庭評估模式實施家庭康復干預可取得良好的效果。在疾病認知方面，可進一步將健康信念模式與知信行理論結合，提高患者對疾病的認知水平，增強其對于跌倒及其不良后果的重視程度，改善患者的健康行為。李新輝等在基于標準化護理語言的家庭訪視中體現(xiàn)了有效的健康管理模式，提高了老年高血壓患者的管理水平。在醫(yī)患溝通方面，醫(yī)患及護患間的信任關系是保證家訪順利實施的關鍵，醫(yī)患溝通貫穿始終。有研究表明基于 Peplau 人際關系模式在社區(qū)家庭訪視中具有較好的適用性，可在后期借鑒使用。在時間管理方面，此次家訪采用面對面預約家訪時間，前期準備工作只查閱了患者本人的健康檔案及相關就診信息，忽視了家庭照顧者的健康信息，導致家訪時間延長，日后可參考 GTD 時間管理（即收集、整理、組織、回顧與檢討、執(zhí)行）提高家訪效率。

7.2　以家庭為單位的健康照顧的優(yōu)勢

家庭照顧是全科醫(yī)生區(qū)別于?？漆t(yī)生的工作特色之一，全科醫(yī)生把家庭也看作為一個病人，綜合考慮家庭對他的成員疾病的影響，以及家庭成員間的相互作用，在整個家庭的范圍內(nèi)，提供咨詢、教育、治療和預防服務，使得家庭參與三級預防，促進整體的家庭健康。然而，需要考慮到病人照顧者的利益和需求，家庭照顧者常常負擔過重，CHENG 等在心理健康家訪服務的研究中發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)中，家庭照顧者是患者的主要支持系統(tǒng)，也承擔了照顧患者的大部分負擔。因此，從生物—心理—社會層面關愛家庭照顧者黃奶奶不僅有助于患者疾病康復，同時還有利于穩(wěn)定家庭結構和家庭關系。此次家訪中突出了家庭管理，打破了傳統(tǒng)以個人為基礎的照顧，在評估患者的同時，關注家庭照顧者在患者疾病康復中發(fā)揮的重要作用，通過干預取得了滿意的效果。

7.3　全科醫(yī)生在家庭照顧中的責任、職責

對于全科醫(yī)生而言，他必須做到了解病人、家庭和社區(qū)；有足夠的能力分析、界定和處理常見的健康問題，有能力做好疾病預防、健康促進和康復等工作；承擔起全科醫(yī)師的責任，適當?shù)乩蒙鐓^(qū)資源，協(xié)調其他健康照顧者來幫助解決患者的問題。首先，全科醫(yī)生是病人的輔助者：在患者出現(xiàn)病情變化時，全科醫(yī)生能夠輔助患者了解可能出現(xiàn)的病因，并幫助其治療疾病，尤其是門診服務不能解決患者問題時，全科醫(yī)生需通過深入社區(qū)，深入患者的家中，挖掘健康問題的根源，并消除家庭環(huán)境中不安全的致病因素，確保家庭環(huán)境的健康。其次，全科醫(yī)生是家庭的協(xié)調者：WILLEMSE 等在五個歐洲國家（比利時，荷蘭，盧森堡，法國和德國）進行的實證定性案例研究中發(fā)現(xiàn)，來自同一家庭的成員，在生活的不同階段都會各自履行相互照顧的義務，共同為老人提供連續(xù)性的護理。

因此，通過協(xié)調家庭內(nèi)外部資源，有利于幫助患者解決個人健康問題。然而，在協(xié)調家庭內(nèi)部資源時，“醫(yī)生—患者—家庭”新型三角關系的出現(xiàn)給全科醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)的同時，也提供了與家庭進行頻繁交往的機遇，更容易實施家庭治療，有利于家庭成員的疾病康復。最后，全科醫(yī)生是資源的整合者：在家庭照顧中，全科醫(yī)生不僅需要關注家庭內(nèi)部資源，同時也需要了解家庭外部資源如社區(qū)資源等的利用情況，通過生物—心理—家庭—社會多資源的整合，多維度全方位地為患者提供健康照顧，有助于促進患者的疾病康復，改善患者的預后并維護健康。

此次家訪通過干預—評估—再干預—再評估的良性循環(huán)，不斷協(xié)調家庭內(nèi)外部資源，切實達到管理患者及家庭健康問題的目的，最終減少生活不良事件的發(fā)生，改善患者的預后，融洽家庭成員間的關系。通過長期連續(xù)性的家訪服務，體現(xiàn)了全科醫(yī)療以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎的全方位服務，家庭管理更突顯了對家庭的照顧是全科醫(yī)學的核心特征之一。

綜上所述，在社區(qū)中實施以家庭為單位的照顧，通過協(xié)調家庭內(nèi)外部資源及社會資源等方面，為家庭成員提供綜合性、連續(xù)性的健康管理，能取得較好的效果。此外，家庭訪視作為一項靈活而高效的診療服務，具有很高的實用價值，可作為門診服務的補充，適用于基層衛(wèi)生機構在社區(qū)環(huán)境中開展。

編輯 | 崔莎

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