簽約一組家庭醫(yī)生，交上一個(gè)醫(yī)生朋友。家庭醫(yī)生作為居民身心健康和公衛(wèi)領(lǐng)域的“守門(mén)人”，在我國(guó)以健康為中心的醫(yī)療服務(wù)體系中的作用日漸明顯。

5月19日是第14個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”。南都記者從廣東省衛(wèi)生健康委獲悉，目前全省共組建1.89萬(wàn)個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，6.38萬(wàn)名家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生為2.71萬(wàn)名）正在為近六千萬(wàn)（5849.6萬(wàn)）簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)以及健康管理服務(wù)。據(jù)悉，廣東家庭醫(yī)生已從固定1年簽約周期向靈活簽約周期拓展，服務(wù)協(xié)議有效期可為1年、2年或3年，并與醫(yī)保政策實(shí)施周期相銜接。

以乙肝防治為載體

做好簽約居民健康守護(hù)

東莞寮步居民王女士是一名乙肝表面抗原陽(yáng)性的乙肝病毒攜帶者。而她能被診斷出來(lái)，還是得益于寮步社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展醫(yī)防融合醫(yī)院社區(qū)一體化的社區(qū)慢性肝病防治模式。王女士簽約了自己的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，去年9月，在家庭醫(yī)生的電話提醒下，她接受了免費(fèi)的肝炎篩查，結(jié)果就發(fā)現(xiàn)了病毒攜帶。

“于是我就進(jìn)了肝病社區(qū)防治項(xiàng)目，得到了免費(fèi)的抗病毒治療，現(xiàn)在各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常了，我還動(dòng)員自己的家人和工友也來(lái)參與了篩查?！?/p>

王女士慶幸得到及早的診斷和治療干預(yù)，要不她對(duì)自己的乙肝病毒攜帶情況還懵然無(wú)知?，F(xiàn)實(shí)中，類(lèi)似感染或罹患病毒性肝炎而不自知的市民還有很多。乙肝等慢性肝炎之所以成為我國(guó)較為突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，一方面是由于存量感染者（病毒攜帶）、患者基數(shù)仍然較為龐大，另一方面則是因?yàn)槠渲写罅康幕颊邔?duì)自己的基礎(chǔ)病情不了解，診斷率僅約為20%。在不自知、不管理、不規(guī)范治療的情況下，他們的疾病有較大概率悄無(wú)聲息地進(jìn)展為肝硬化、肝癌。因此首要工作就是將類(lèi)似王女士這樣的攜帶者、患者找出來(lái)，提供健康管理和診療服務(wù)。

寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任汪應(yīng)濤介紹，原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，而肝癌也是寮步鎮(zhèn)第二大癌癥致死原因，肝癌發(fā)病率為30.47/10萬(wàn)，高于東莞市的發(fā)病率。因此，加強(qiáng)肝病社區(qū)防治，探索建立肝病社區(qū)篩查管理、早診早治可行模式刻不容緩。去年6月，寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、寮步鎮(zhèn)人民政府在東莞市率先開(kāi)展肝病社區(qū)防治項(xiàng)目，針對(duì)18至65歲的常住居民開(kāi)展肝病篩查，截至今年4月，共篩查肝病有效人數(shù)6.39萬(wàn)人（其中陽(yáng)性患者6122人），篩查陽(yáng)性率為9.58%，已完成評(píng)估2540人，發(fā)現(xiàn)肝癌高危人群33人，中危533人，低危1974人，肝癌患者9人，均由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和肝病小組按要求進(jìn)行臨床分層監(jiān)測(cè)干預(yù)和隨訪。

中心醫(yī)生張棉球介紹，中心設(shè)置了社區(qū)慢性肝病防治工作室（“彩虹小屋”），對(duì)于篩查陽(yáng)性人群，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將進(jìn)行肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將患者分為低危、中危和高危三種層次，并制定個(gè)性化的管理方案和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行乙肝篩查、規(guī)范診療、跟蹤隨訪、轉(zhuǎn)介病人等管理工作。

“此外，中心還建立了肝病名醫(yī)診室，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院和東莞市人民醫(yī)院等醫(yī)院專(zhuān)家每周固定到中心坐診，并開(kāi)展疑難病例會(huì)診，中心全科醫(yī)生全程參與，提升了診療水平，也有利于對(duì)肝病患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤服務(wù)?！睆埫耷蛘f(shuō)。

為慢性病患建檔、建卡

慢病居民得到了良好的隨訪服務(wù)

在常住居民達(dá)14.47萬(wàn)人的東莞石龍鎮(zhèn)，8.45萬(wàn)人選擇了簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，高血壓、糖尿病患者和65周歲以上老年人口等重點(diǎn)人口的簽約率達(dá)到了90%。67歲的高血壓患者游先生就是其中一名簽約居民，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的提示、管理下，他會(huì)定期拿著自己的《慢病隨訪表》來(lái)到中心，接受東莞石龍鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診主任、家庭醫(yī)生諶萍的隨訪服務(wù)。

“針對(duì)慢病人群，我們會(huì)建立專(zhuān)門(mén)的花名冊(cè)，實(shí)現(xiàn)慢性病全流程閉環(huán)管理，根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的治療方案。”石龍鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任黃文忠介紹，到今年一季度，轄區(qū)共有9465名高血壓患者、3573名糖尿病患者接受慢病防治規(guī)范管理，就診隨訪率為99%，控制達(dá)標(biāo)率分別為82%、72%。通過(guò)家庭醫(yī)生與患者建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，制定個(gè)性化的治療方案。

“對(duì)于血壓、血糖控制不滿(mǎn)意的患者，簽約團(tuán)隊(duì)能及時(shí)跟進(jìn)處理，指導(dǎo)患者改善不良生活方式，評(píng)估患者用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素。通過(guò)家庭醫(yī)生與患者建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師進(jìn)行治療決策、公衛(wèi)醫(yī)師采集分析團(tuán)隊(duì)管理各項(xiàng)指標(biāo)、慢病專(zhuān)科護(hù)士個(gè)案管理、藥劑師跟蹤藥物使用依從性，明確職責(zé)分工，合力推進(jìn)慢病管理工作?！?/p>

目前，該中心還與東莞市內(nèi)多家上級(jí)醫(yī)院結(jié)為醫(yī)聯(lián)體，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)專(zhuān)家為簽約居民提供健康指導(dǎo)、咨詢(xún)，并對(duì)轉(zhuǎn)診簽約患者提供優(yōu)先就診服務(wù)。

簽一個(gè)家庭醫(yī)生，交一名醫(yī)生朋友

復(fù)雜、疑難病情還有暢通渠道“上轉(zhuǎn)”

“我們?yōu)I江街有46.4%的全人群、85.3%的重點(diǎn)人群簽約了家庭醫(yī)生服務(wù)?！痹?月17日廣東省、廣州市、海珠區(qū)聯(lián)合舉辦的世界家庭醫(yī)生日活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)上，海珠區(qū)濱江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任吳林勝向南都記者表示，能夠和簽約居民交朋友，能夠?yàn)楹灱s居民解決實(shí)際問(wèn)題，正在讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)日益融入轄區(qū)居民的健康生活當(dāng)中。

據(jù)悉，廣州是海珠區(qū)濱江街約有6.7萬(wàn)常住人口，其中老年人占比近20%，老年群體的健康管理、醫(yī)療服務(wù)需求較大。而龐大的需求，也提升了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的數(shù)量，并有了更高的服務(wù)質(zhì)量要求。“我們的簽約服務(wù)不僅是提供原有公共衛(wèi)生服務(wù)包的基本內(nèi)容，還有其他增值服務(wù)。比如為簽約居民提供朋友式的服務(wù)，堅(jiān)持‘簽一個(gè)家庭醫(yī)生，交一名醫(yī)生朋友’的宗旨，讓家庭醫(yī)生參與簽約居民的健康管理。再比如通過(guò)于上級(jí)甲等醫(yī)院組團(tuán)提供集團(tuán)式的服務(wù)，當(dāng)出現(xiàn)基層處置不了的疑難、險(xiǎn)重病情時(shí)，家庭醫(yī)生也能及時(shí)上轉(zhuǎn)，由上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)救治?！?/p>

中心還搭建起區(qū)域醫(yī)療資源共享平臺(tái)，簽約居民在社區(qū)能以一級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)享用二級(jí)檢查項(xiàng)目，比如CT、MR還有胃鏡檢查等。今年就有233人享受這項(xiàng)服務(wù)，減輕了老年群體為主的簽約居民的醫(yī)療花費(fèi)。

隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深化、細(xì)化，廣州的簽約服務(wù)醫(yī)生除全科外，中醫(yī)和其他專(zhuān)科醫(yī)生也開(kāi)始逐漸增加。南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)蔡紅兵介紹，從前年開(kāi)始，南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院加入家庭醫(yī)生簽約工作，目前已跟海珠區(qū)包括鳳陽(yáng)、赤崗等街道的八個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了簽約，40多位專(zhuān)科醫(yī)生加入了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，服務(wù)60多萬(wàn)居民。“我們醫(yī)院每天開(kāi)放100個(gè)號(hào)源給這些簽約居民，供家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)介簽約居民到院?！辈碳t兵表示，此舉更利于對(duì)慢性病急性發(fā)作、慢性病共病等進(jìn)行全程管理。“家庭醫(yī)生為主體的基層醫(yī)生以預(yù)防、篩查、診斷為主，三甲醫(yī)院醫(yī)生則以更為明確的診斷、治療為主，大家分工明確為居民提供服務(wù)。”

采寫(xiě)：南都記者 王道斌 通訊員 粵衛(wèi)信

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