簽約一組家庭醫(yī)生，交上一個醫(yī)生朋友。家庭醫(yī)生作為居民身心健康和公衛(wèi)領域的“守門人”，在我國以健康為中心的醫(yī)療服務體系中的作用日漸明顯。

5月19日是第14個“世界家庭醫(yī)生日”。南都記者從廣東省衛(wèi)生健康委獲悉，目前全省共組建1.89萬個家庭醫(yī)生團隊，6.38萬名家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生為2.71萬名）正在為近六千萬（5849.6萬）簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)以及健康管理服務。據(jù)悉，廣東家庭醫(yī)生已從固定1年簽約周期向靈活簽約周期拓展，服務協(xié)議有效期可為1年、2年或3年，并與醫(yī)保政策實施周期相銜接。

以乙肝防治為載體

做好簽約居民健康守護

東莞寮步居民王女士是一名乙肝表面抗原陽性的乙肝病毒攜帶者。而她能被診斷出來，還是得益于寮步社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展醫(yī)防融合醫(yī)院社區(qū)一體化的社區(qū)慢性肝病防治模式。王女士簽約了自己的家庭醫(yī)生團隊，去年9月，在家庭醫(yī)生的電話提醒下，她接受了免費的肝炎篩查，結果就發(fā)現(xiàn)了病毒攜帶。

“于是我就進了肝病社區(qū)防治項目，得到了免費的抗病毒治療，現(xiàn)在各項指標基本恢復正常了，我還動員自己的家人和工友也來參與了篩查?！?/p>

王女士慶幸得到及早的診斷和治療干預，要不她對自己的乙肝病毒攜帶情況還懵然無知?，F(xiàn)實中，類似感染或罹患病毒性肝炎而不自知的市民還有很多。乙肝等慢性肝炎之所以成為我國較為突出的公共衛(wèi)生問題，一方面是由于存量感染者（病毒攜帶）、患者基數(shù)仍然較為龐大，另一方面則是因為其中大量的患者對自己的基礎病情不了解，診斷率僅約為20%。在不自知、不管理、不規(guī)范治療的情況下，他們的疾病有較大概率悄無聲息地進展為肝硬化、肝癌。因此首要工作就是將類似王女士這樣的攜帶者、患者找出來，提供健康管理和診療服務。

寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任汪應濤介紹，原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，而肝癌也是寮步鎮(zhèn)第二大癌癥致死原因，肝癌發(fā)病率為30.47/10萬，高于東莞市的發(fā)病率。因此，加強肝病社區(qū)防治，探索建立肝病社區(qū)篩查管理、早診早治可行模式刻不容緩。去年6月，寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、寮步鎮(zhèn)人民政府在東莞市率先開展肝病社區(qū)防治項目，針對18至65歲的常住居民開展肝病篩查，截至今年4月，共篩查肝病有效人數(shù)6.39萬人（其中陽性患者6122人），篩查陽性率為9.58%，已完成評估2540人，發(fā)現(xiàn)肝癌高危人群33人，中危533人，低危1974人，肝癌患者9人，均由家庭醫(yī)生團隊和肝病小組按要求進行臨床分層監(jiān)測干預和隨訪。

中心醫(yī)生張棉球介紹，中心設置了社區(qū)慢性肝病防治工作室（“彩虹小屋”），對于篩查陽性人群，家庭醫(yī)生團隊將進行肝癌風險評估，將患者分為低危、中危和高危三種層次，并制定個性化的管理方案和標準，對患者進行乙肝篩查、規(guī)范診療、跟蹤隨訪、轉介病人等管理工作。

“此外，中心還建立了肝病名醫(yī)診室，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院和東莞市人民醫(yī)院等醫(yī)院專家每周固定到中心坐診，并開展疑難病例會診，中心全科醫(yī)生全程參與，提升了診療水平，也有利于對肝病患者進行長期跟蹤服務?！睆埫耷蛘f。

為慢性病患建檔、建卡

慢病居民得到了良好的隨訪服務

在常住居民達14.47萬人的東莞石龍鎮(zhèn)，8.45萬人選擇了簽約家庭醫(yī)生服務，高血壓、糖尿病患者和65周歲以上老年人口等重點人口的簽約率達到了90%。67歲的高血壓患者游先生就是其中一名簽約居民，在家庭醫(yī)生團隊的提示、管理下，他會定期拿著自己的《慢病隨訪表》來到中心，接受東莞石龍鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診主任、家庭醫(yī)生諶萍的隨訪服務。

“針對慢病人群，我們會建立專門的花名冊，實現(xiàn)慢性病全流程閉環(huán)管理，根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的治療方案?！笔堟?zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任黃文忠介紹，到今年一季度，轄區(qū)共有9465名高血壓患者、3573名糖尿病患者接受慢病防治規(guī)范管理，就診隨訪率為99%，控制達標率分別為82%、72%。通過家庭醫(yī)生與患者建立穩(wěn)定的服務關系，制定個性化的治療方案。

“對于血壓、血糖控制不滿意的患者，簽約團隊能及時跟進處理，指導患者改善不良生活方式，評估患者用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)相關危險因素。通過家庭醫(yī)生與患者建立穩(wěn)定的服務關系。全科醫(yī)師進行治療決策、公衛(wèi)醫(yī)師采集分析團隊管理各項指標、慢病專科護士個案管理、藥劑師跟蹤藥物使用依從性，明確職責分工，合力推進慢病管理工作?！?/p>

目前，該中心還與東莞市內(nèi)多家上級醫(yī)院結為醫(yī)聯(lián)體，邀請上級醫(yī)院的醫(yī)護專家為簽約居民提供健康指導、咨詢，并對轉診簽約患者提供優(yōu)先就診服務。

簽一個家庭醫(yī)生，交一名醫(yī)生朋友

復雜、疑難病情還有暢通渠道“上轉”

“我們?yōu)I江街有46.4%的全人群、85.3%的重點人群簽約了家庭醫(yī)生服務?！痹?月17日廣東省、廣州市、海珠區(qū)聯(lián)合舉辦的世界家庭醫(yī)生日活動現(xiàn)場上，海珠區(qū)濱江街社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任吳林勝向南都記者表示，能夠和簽約居民交朋友，能夠為簽約居民解決實際問題，正在讓家庭醫(yī)生團隊日益融入轄區(qū)居民的健康生活當中。

據(jù)悉，廣州是海珠區(qū)濱江街約有6.7萬常住人口，其中老年人占比近20%，老年群體的健康管理、醫(yī)療服務需求較大。而龐大的需求，也提升了家庭醫(yī)生簽約服務的數(shù)量，并有了更高的服務質量要求?！拔覀兊暮灱s服務不僅是提供原有公共衛(wèi)生服務包的基本內(nèi)容，還有其他增值服務。比如為簽約居民提供朋友式的服務，堅持‘簽一個家庭醫(yī)生，交一名醫(yī)生朋友’的宗旨，讓家庭醫(yī)生參與簽約居民的健康管理。再比如通過于上級甲等醫(yī)院組團提供集團式的服務，當出現(xiàn)基層處置不了的疑難、險重病情時，家庭醫(yī)生也能及時上轉，由上級醫(yī)院進行及時救治?！?/p>

中心還搭建起區(qū)域醫(yī)療資源共享平臺，簽約居民在社區(qū)能以一級收費標準享用二級檢查項目，比如CT、MR還有胃鏡檢查等。今年就有233人享受這項服務，減輕了老年群體為主的簽約居民的醫(yī)療花費。

隨著家庭醫(yī)生簽約服務的深化、細化，廣州的簽約服務醫(yī)生除全科外，中醫(yī)和其他專科醫(yī)生也開始逐漸增加。南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)務科科長蔡紅兵介紹，從前年開始，南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院加入家庭醫(yī)生簽約工作，目前已跟海珠區(qū)包括鳳陽、赤崗等街道的八個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了簽約，40多位?？漆t(yī)生加入了家庭醫(yī)生團隊，服務60多萬居民。“我們醫(yī)院每天開放100個號源給這些簽約居民，供家庭醫(yī)生團隊轉介簽約居民到院?！辈碳t兵表示，此舉更利于對慢性病急性發(fā)作、慢性病共病等進行全程管理?！凹彝メt(yī)生為主體的基層醫(yī)生以預防、篩查、診斷為主，三甲醫(yī)院醫(yī)生則以更為明確的診斷、治療為主，大家分工明確為居民提供服務。”

采寫：南都記者 王道斌 通訊員 粵衛(wèi)信

特別聲明：以上內(nèi)容(如有圖片或視頻亦包括在內(nèi))為自媒體平臺“網(wǎng)易號”用戶上傳并發(fā)布，本平臺僅提供信息存儲服務。

Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.

相關知識

家庭醫(yī)生 居民健康守門人
家庭醫(yī)生如何為居民健康“守好門”
“居民健康的守門人”！全國已組建家庭醫(yī)生團隊超42萬個
“家庭醫(yī)生”成為社區(qū)居民健康“守門人”
你將生命托付 我用專業(yè)守護——家庭醫(yī)生當好居民健康的“守門人”
河南南陽：簽約家庭醫(yī)生 守護健康
【健康科普】家庭醫(yī)生是什么？有什么用？為你全方位解讀家庭醫(yī)生簽約服務
家庭醫(yī)生——居民健康的守門人
家庭醫(yī)生，居民健康的守護者
上海1100余萬人簽約家庭醫(yī)生，超六成社區(qū)可開展門診小手術

網(wǎng)址: 廣東：家庭醫(yī)生已為近六千萬簽約居民充當“健康守門人” http://www.u1s5d6.cn/newsview163803.html