人民健康需要全社會共同關注，專業(yè)健康險公司是重要創(chuàng)新力量之一。如何實現(xiàn)服務人民健康的使命？近年來，太平洋健康險有頗多創(chuàng)新舉措。2022年，推出20年保證續(xù)保“藍醫(yī)?！遍L期住院醫(yī)療險。在剛剛過去的第七屆進博會上，“藍醫(yī)保”再次升級，首次不限疾病全面放開外購藥械；首次覆蓋線上線下門急診責任，打通12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商?！崩碣r直付。在企業(yè)用戶端首推“醫(yī)賠通”，成為每位員工的就醫(yī)幫手、理賠助手。2024年10月，太平洋健康險與華西醫(yī)院聯(lián)合研發(fā)的“肺結節(jié)保障式全程管理數字化療法項目”順利通過專家論證。這一系列帶有首創(chuàng)特點的動作，持續(xù)成為行業(yè)熱點。

太平洋健康險董事長馬欣

中央金融工作會議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數字金融“五篇大文章”，為保險業(yè)支持經濟社會高質量發(fā)展指明了方向。保險業(yè)要充分發(fā)揮經濟減震器和社會穩(wěn)定器功能，在服務中國式現(xiàn)代化中發(fā)揮好行業(yè)價值和社會責任，積極踐行保險的政治性、人民性。

商保發(fā)展大勢已成

從國家戰(zhàn)略看，“健康中國”正在深入推進。國家提出要保障和改善民生，健全可持續(xù)的多層次社會保障體系，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險?！笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃鼓勵保險公司開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康險產品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。

從行業(yè)政策看，今年9月，保險業(yè)新“國十條”發(fā)布，明確提出一系列具體要求，“擴大健康保險覆蓋面”“將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍”“推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合”“探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互”“鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險產品”。地方政府也愈加關注商業(yè)健康險對生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的積極作用，北京、上海、廣州等多地已有相關政策出臺。

從醫(yī)保改革看，國家醫(yī)保主管部門深入推進醫(yī)保支付方式改革，《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確2022到2024年將全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。隨著醫(yī)保支付方式改革的深入，商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療支付體系中的作用將進一步凸顯，特別是滿足多元化醫(yī)療需求的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療有望迎來新機會。

從醫(yī)療行業(yè)看，醫(yī)院更加關注醫(yī)保與商保的協(xié)同發(fā)力，太平洋健康險合作的華西、瑞金等三甲醫(yī)院的院方領導正在主動推進或親自參與商保支付創(chuàng)新，特別是在細分病種領域，開發(fā)帶病人群的保障式醫(yī)療解決方案，提升患者生存質量，降低患者醫(yī)療費用負擔，促進商保與醫(yī)療的結合。

從數據要素看，經過四年醞釀和建設，近期醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互進一步推進，商業(yè)健康險將迎來新的發(fā)展機遇。

從健康險市場看，2024年1-9月，商業(yè)健康險保費收入為8226億元，按月平均保費預測，健康險市場或將首次突破萬億大關。隨著籌資能力的持續(xù)攀升，商業(yè)健康險在醫(yī)療支付中的話語權將會顯著提升。

太平洋健康險越來越清晰地看到，社會各界的協(xié)同發(fā)力，集聚成新驅動因素，商業(yè)健康險發(fā)展大勢已經形成。作為從業(yè)者，應該慶幸，能夠身處這樣一個行業(yè)新周期的起點。作為專業(yè)健康險公司，如何追趕行業(yè)發(fā)展大勢？近年來，太平洋健康險已經有了一些實踐。

民生痛點就是創(chuàng)新發(fā)力點

老齡化社會對商保提出新要求。從衛(wèi)生經濟學看，我國人口老齡化進程加劇，對經濟和社會發(fā)展提出新的挑戰(zhàn)。過去十年，全國衛(wèi)生總費用持續(xù)增長，從2013年的3.2萬億上升至2023年的9.1萬億，復合增速達11.1%。學術界普遍認為，65歲及以上老年人群的人均醫(yī)療費用是65歲以下人口的2.7-4.8倍。當前商業(yè)健康險首次投保年齡上限通常設定在55-60歲，能夠覆蓋高齡客群的產品仍然匱乏。老齡人口醫(yī)療花費大，卻沒有商業(yè)健康險可買，就是民生痛點。為積極適應老齡化社會的發(fā)展要求，太平洋健康險與太保壽險合作，推出中老年人群專屬的醫(yī)療險“家安芯”，將首次投保年齡突破至72周歲。經過一年多的實踐，已成為老年客戶的兜底產品。

醫(yī)療自費是商保突破的方向。2023年，用于老百姓看病就醫(yī)的直接醫(yī)療費用總支出5.7萬億，其中個人自付比例44%，達到2.5萬億。從多層次醫(yī)療保障體系建設、有效減輕百姓自費負擔方面判斷，商保僅存量就是一個萬億級的市場。門急診自費比例高、住院自費絕對金額大、醫(yī)改后院外自費購藥增長快是亟待解決的三大痛點。2022年太平洋健康險推出保證續(xù)保20年的“藍醫(yī)?！?，上市至今，受到年輕家庭客群歡迎，用戶平均年齡27歲，累計為200萬用戶提供醫(yī)療保障。短短兩年內，經歷了兩次大的迭代升級，以及幾十次的優(yōu)化。在剛剛過去的進博會上，“藍醫(yī)?！庇瓉砹说谌沃匕跎?，新增線上線下門急診；在服務方面，還打通了12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商?！崩碣r直付，全力降低用戶醫(yī)療自費負擔。

帶病人群商保覆蓋缺失。帶病人群總量龐大，根據流行病學統(tǒng)計，全國肺結節(jié)患病人群預計已超3億人，每年新增肺癌患者超百萬；超過50%女性存在乳腺異常，每年新增乳腺癌患者超30萬人。此前，此類人群的商業(yè)健康險主要由企業(yè)職工補充醫(yī)療保險、“惠民?！钡雀采w，真正受益的人數較少。四年前我們開始試點，針對乳腺疾病人群推出定制產品“粉紅系列”，通過“保險保障+健康干預”保障女性健康。近期，我們與華西醫(yī)院聯(lián)合打造“肺結節(jié)保障式全程管理數字化療法”，以“兩升兩降”為目標，即提升早期肺癌診斷率、提升生存率與生活質量、降低過度診療率、降低死亡率與經濟負擔。該項目將人工智能、數字技術與醫(yī)學深度融合，構建AI智慧醫(yī)生模型與保障體系，為肺結節(jié)患者提供全疾病周期的疾病干預與精準保險保障，切實推動商業(yè)健康險向“帶病體”人群延伸，實現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的轉變。

籌資能力的強弱是商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中話語權大小的根本，我們只有緊盯民生需求，以專業(yè)創(chuàng)造價值，才能真正增強商業(yè)健康險的籌資能力。作為專業(yè)的健康險公司，要更積極地發(fā)揮首創(chuàng)精神，逐一破解民生痛點，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。

服務增量就是風險減量

守護用戶健康就是健康險的商業(yè)模式。從國際經驗看，健康險是個高賠付率險種，保險用戶的健康生存與控制賠付率正相關。健康促進、醫(yī)療服務的作用顯而易見，只有把服務生態(tài)和內容做實做優(yōu)，才能守護用戶健康，用戶健康生存時間越久，健康險經營效益越好，全社會的健康風險越低。為社會創(chuàng)造價值，專業(yè)健康險公司才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

健康險經營要做實服務的密度和深度。從2019年《健康保險管理辦法》，到近期保險業(yè)新“國十條”，“健康保險與健康管理的深度融合”始終是行業(yè)高質量發(fā)展的關鍵詞。如何管控用戶疾病風險，早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療？如何讓用戶患病后不焦慮、不過度治療、不復發(fā)？健康險不僅是財務補償，更應包括健康服務的內涵。我們往往使用保險密度、保險深度來衡量保險行業(yè)的發(fā)展，而健康險經營更要追求服務的密度和深度。什么是“服務的密度和深度”？衡量的標準應該是健康服務用戶占保險客戶的比重以及健康服務成本占健康保險收入的比重。

服務工具是解決客戶服務需求的必要條件。對于廣大人民群眾來說，看病難、看病貴是普遍面臨的問題；面對健康險理賠，用戶更加需要專業(yè)支持。如何用一個工具來滿足千百萬個體用戶的需求？太平洋健康險剛剛發(fā)布了醫(yī)療和理賠一體化工具“醫(yī)賠通”，以家庭醫(yī)生為基石，串聯(lián)起就醫(yī)和理賠的全流程，解決“好醫(yī)、好藥、好服務”的用戶訴求，讓更多用戶享受優(yōu)選醫(yī)療網絡的便利。截至目前，太平洋健康險在中國內地的直付醫(yī)療機構已突破1200家，步入行業(yè)第一梯隊?！搬t(yī)賠通”既是就醫(yī)幫手，幫助重構用戶就醫(yī)行為，同時也是理賠助手，把理賠的煩瑣從用戶端轉移到保險公司。一個“醫(yī)賠通”工具，切實有效解決了無數用戶需求。

健康服務要圍繞用戶全生命周期。從呱呱墜地到有尊嚴地老去，人在不同生命階段對健康醫(yī)療服務的需求是不斷變化的。專業(yè)健康險公司要持續(xù)強化與醫(yī)院、健康服務機構等各方的深度融合，通過自建與合作，形成用戶全生命周期的解決方案。太平洋健康險依托集團優(yōu)勢，已初步構建線上線下相結合的體檢、醫(yī)療、藥品、護工、康復等服務生態(tài)。“太醫(yī)管家”成為線上醫(yī)療服務入口；“源申康復”致力于提供高品質康復服務；“百歲居”提供老年人居家安全照護；推出“青青成長”，以運動為切入點，針對青少年成長發(fā)育中的生理、心理等痛點，提供全面、系統(tǒng)的測評、訓練和康復服務，守護青少年健康。

健康險的專業(yè)化經營，是一項長期任務，需要耐心和堅持。追趕行業(yè)發(fā)展大勢，不辜負社會各界的殷切期望，需要首創(chuàng)精神去探索與實干。在實踐中，要聚焦民生痛點，持續(xù)豐富產品和渠道，用商保籌資實現(xiàn)用戶財務風險轉移；要做實健康醫(yī)療服務，用服務增量實現(xiàn)用戶健康風險減量。這才是健康險公司的“長期主義”。

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