背景回顧

  “護(hù)士，我身上又開始癢了，你看皮膚都讓我給撓破了!”一日，透析患者王姨對護(hù)士說道。護(hù)士小A查看患者搔抓部位皮膚發(fā)紅，立即查看該患者的近期化驗(yàn)結(jié)果，告訴王姨“您這是血磷升高引起的皮膚瘙癢，血磷控制管理的不好啊”。

給這位透析患者王姨帶來的困擾便是“磷”，我們一起學(xué)習(xí)一下維持性血液透析患者的高磷血癥該如何管理。

前言

  在透析室，部分透析患者在透析一段時間后，會出現(xiàn)皮膚瘙癢，這時，很可能是高磷血癥在作祟。這時這些透析患者有這樣的疑慮，為什么我的血磷總是居高不下呢，其實(shí)主要原因是由于腎功能衰竭后，體內(nèi)磷無法正常排出體外，進(jìn)而在體內(nèi)蓄積，反復(fù)遭受高磷血癥困擾。

隨著透析治療的普及，防治高磷血癥避免并發(fā)癥這一臨床難題已經(jīng)刻不容緩。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示我國尿毒癥血液透析患者高磷血癥患病率為57.4%，而血磷控制達(dá)標(biāo)率只有38.5%。  

因此，如何科學(xué)、規(guī)范地管理MHD患者高磷血癥已成為全球血透室醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

一、什么是“高磷血癥”？

“磷”存在于人體所有細(xì)胞中，是維持骨骼和牙齒的必要物質(zhì)，同時還是使心臟有規(guī)律地跳動、維持腎臟正常機(jī)能和傳達(dá)神經(jīng)刺激的重要物質(zhì)。

高磷血癥是指因腎功能受損時磷排泄障礙、分布異?；驍z入過多，引起血磷超過正常值上限時出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，是維持性血液透析（MHD）患者主要的并發(fā)癥之一。

二、“高磷血癥”引發(fā)的危害？

目前對于透析患者，建議將血磷水平維持在0.83-1.45mmol/L。  

高磷血癥會對機(jī)體產(chǎn)生一系列的危害，如血管鈣化、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心血管病變、骨痛骨折等，尿毒癥患者血磷升高（大于1.78mmol/L）會導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加，血清磷每升高1mg/dL，全因死亡率增加18%，心血管死亡風(fēng)險增加10%。

三、如何做好維持性血液透析患者“磷”的管理？

1、血磷監(jiān)測  

①建議每1~3個月監(jiān)測血磷水平。對于接受CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血生化指標(biāo)異常的患者，建議合理增加測量頻率，進(jìn)而監(jiān)測病情變化趨勢、療效以及藥物不良反應(yīng)。

②根據(jù)血磷結(jié)果，評估患者血磷控制情況及相關(guān)原因(如飲食、藥物、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析充分性等)。

2、充分透析  

①M(fèi)HD患者應(yīng)充分透析，持續(xù)性高磷血癥的患者應(yīng)考慮延長透析時間或增加透析頻率，以更有效地清除血磷；與低通量血液透析相比，高通量血液透析和血液透析濾過可以更好地控制血磷。

②透析期間進(jìn)行有氧運(yùn)動有利于增加血磷的去除，對于未能達(dá)到臨床血磷目標(biāo)的患者可能是一種有效的輔助療法。

③血液灌流基于吸附原理，相較于其它血液凈化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白結(jié)合類毒素。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在常規(guī)透析的基礎(chǔ)上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）。血液灌流和血液透析聯(lián)合使用能顯著緩解患者的瘙癢癥狀。  

3、飲食管控  

①應(yīng)由腎臟?？茽I養(yǎng)師對MHD 患者進(jìn)行飲食評估，并根據(jù)患者的學(xué)習(xí)需求和偏好提供個體化飲食管控建議。

②血磷超過目標(biāo)值時，建議應(yīng)限制膳食磷攝入（800～1000 mg/d）。

常見的低磷高蛋白的食物：雞蛋白、雞肉、牛肉、魚肉等。

高磷高蛋白的食物：雞蛋黃、炸雞塊、火腿腸、動物內(nèi)臟、臘肉、蝦、海帶、紫菜、海苔、大豆、瓜子、花生、奶酪、堅(jiān)果類食物等。

③建議選擇磷與蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。

④酮類聯(lián)合低蛋白飲食可以改善 MHD 患者的營養(yǎng)狀況，并降低血磷水平。

4、藥物管理  

當(dāng)通過飲食和透析不能將血磷水平控制在目標(biāo)范圍，可采用磷結(jié)合劑，主要通過減少胃腸道磷的吸收來降低血磷水平。目前臨床應(yīng)用的磷結(jié)合劑主要有含鈣磷結(jié)合劑、含鋁磷結(jié)合劑以及非鈣非鋁磷結(jié)合劑。

①如果患者在服用第1種磷結(jié)合劑時遇到問題，應(yīng)考慮改用另一種推薦的磷結(jié)合劑，采用個體化應(yīng)用磷結(jié)合劑。

②建議避免長期使用含鋁磷結(jié)合劑，含鋁磷結(jié)合劑由于會引起鋁中毒的危險，臨床應(yīng)用較少。當(dāng)同時考慮療效和安全性時，建議選擇鐵基磷結(jié)合劑作為優(yōu)選藥物。

③血鈣水平在正常范圍或降低建議使用含鈣磷結(jié)合劑，若高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生，應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑，推薦使用非鈣非鋁的磷結(jié)合劑。

④合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的高磷血癥患者在治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥之前，應(yīng)先治療高磷血癥；對于難治性高磷血癥,可使用擬鈣劑或進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)時，應(yīng)給予磷結(jié)合劑治療。

提供磷結(jié)合劑時，應(yīng)向患者及其家人或照顧者解釋提供磷結(jié)合劑的原因、拒絕使用的風(fēng)險、磷結(jié)合劑相關(guān)的不良反應(yīng)、服用方法及時間；糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)，以降低血磷水平。

5、健康教育  

①強(qiáng)化教育可降低MHD患者的血磷水平，營養(yǎng)師教育在改善患者高磷血癥方面較非營養(yǎng)師教育效果更佳。

②飲食教育可以在不影響MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的情況下降低血磷。但是，當(dāng)干預(yù)停止時，效果會減弱。

6、針對皮膚瘙癢引發(fā)的皮膚破損護(hù)理  

由于皮膚瘙癢難耐，腎友經(jīng)常抓破皮膚，應(yīng)改變抓癢的方法，比如采用拍打皮膚的方法，并剪短指甲，必要時戴手套。皮膚瘙癢不堪時可使用爐甘石洗劑等外用藥物以緩解瘙癢。若有抓痕或皮膚破損，應(yīng)注意皮膚護(hù)理，防止因皮膚破損導(dǎo)致的感染。

總結(jié)

  高磷血癥嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可危及生命，需醫(yī)護(hù)與患者及其照顧者共同配合，才能達(dá)到更好地控制血磷水平的目的。

血透室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)科學(xué)地評估患者血磷控制情況，在患者充分透析的前提下，指導(dǎo)患者如何在保證營養(yǎng)狀態(tài)的同時減少飲食磷的攝入。根據(jù)患者需求個體化地選擇降磷藥物，將血磷水平控制在正常范圍。

(李海君)

參考文獻(xiàn)：  

 [1]范曉波,崔莉,姜艷萍,等.成年維持性血液透析患者高磷血癥管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2023,299(33):4557-4563.  

 [2]陳敢,王麗妍,等.維持性血液透析患者中瘙癢癥的現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].中國血液凈化,2019,18(4):242-245.   [3]張萌,馬倩文,等. 慢性腎臟病患者高磷血癥的管理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),   2021,27(31):191-194.  

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

血液透析患者如何做好自我健康管理
維持性血液透析患者透析中運(yùn)動鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)
血液透析患者飲食指南
血液透析患者的飲食管理與營養(yǎng)指導(dǎo)
血液透析治療患者的飲食控制
血液透析患者的健康宣教
血液透析患者飲食指導(dǎo)
血液透析患者的液體管理，不容忽視!
血液透析患者面對新冠肺炎 如何做好自我防護(hù)
血液透析如何進(jìn)行自我日常護(hù)理

網(wǎng)址: “血磷”超標(biāo)，維持性血液透析患者的高磷血癥到底該如何管理? http://www.u1s5d6.cn/newsview1680808.html