作者： 黃睿潔 鄒靜
四川大學華西口腔醫(yī)院
概述
美國牙科協(xié)會（American Dental Association, ADA）對齲病的定義是：由生物膜介導、由糖驅動、受多因素影響的牙體硬組織動態(tài)脫礦及再礦化失衡導致牙體組織崩解的疾病 。周學東教授2018年在《中華口腔醫(yī)學雜志》上《全生命周期的齲病管理》一文中提出“針對不同年齡階段患者的生理特點，進行齲病的群體管理；針對不同風險因素和風險程度，進行齲病的個性化管理 ”理念 。針對不同的兒童，應進行個性化的齲風險評估，進而提出不同的齲病管理方案 。本文匯總了美國兒童牙科協(xié)會（American Academy of Pediatric Dentistry, AAPD）、ADA 以及世界牙科聯(lián)盟（FDI）最新的關于兒童齲風險評估及管理的指南，旨在為我國兒童 患齲風險控制提供參考。
齲風險評估
AAPD、ADA、FDI在兒童齲風險評估上的側重稍有不同，AAPD將影響因素分為社會/生物學致病性因素、保護性因素、臨床檢查；ADA將影響因素分為患齲促進因素、兒童全身狀況、臨床狀況；FDI未將影響因素進行細化。作者對以上指南進行分析和匯總，將兒童患齲的影響因素分為：行為習慣、臨床檢查、全身情況、家庭情況4個方面。根據(jù)不同年齡階段兒童的行為、飲食等特征，齲風險評估細分為0~5歲組（表1）和 6~18歲組（表2）。
當 AAPD、ADA、FDI的判定存在差異時，匯總表會單獨注明各自的判定。因篇幅有限，表格中的內(nèi)容不再贅述。需要注意的是，在“高齲風險”一欄中符合一項即判定該兒童為“高齲風險”，無“高齲風險”但在“中齲風險”一欄中符合一項即判定該兒童為“中齲風險”，僅當所有項均在“低齲風險”一欄才可判定該兒童為“低齲風險”。
表1 0~5歲兒童齲風險評估
表2 6~18歲兒童齲風險評估
齲風險控制
ADA將齲風險控制劃分為三大措施。① 口腔衛(wèi)生和飲食行為的改變：減少碳水化合物飲食或飲料的進食總量及頻率，減少兩餐之間的進食頻率，使用木糖醇，每日使用含氟牙膏刷牙2次（早餐后刷牙及睡前刷牙），每日使用牙線1次；② 使用氟制劑以預防或終止齲的進展：可以在醫(yī)院或家庭使用氟制劑，包括氟漆、氟凝膠、氟化泡沫、氟化氨銀、含氟牙膏、含氟漱口水等，需要注意的是，不是所有氟制劑均能于家庭自由使用；③ 點隙窩溝的封閉：可有效減少食物在牙面點隙窩溝內(nèi)的滯留、細菌生物膜在點隙窩溝內(nèi)的生成、終止早期窩溝齲的進展。針對早期兒童 齲（Early Childhood Caries，ECC），ADA推薦兒童在1歲前進行第一次口腔科檢查，給兒童的看護者及兒保醫(yī)師提供有效的兒童口腔健康維護的相關信息，鼓勵開展兒童齲病的相關研究。
AAPD在齲風險控制上將重點放在指導臨床醫(yī)生的操作中，細化了不同齲風險兒童的就診頻率、影像學檢查頻率、氟制劑使用等。本文的齲風險控制方案主要參考了AAPD指南，將控制方案分為臨床就診、干預措施、齲充填。由于各年齡段患兒情況略有不同，因此齲風險的控制又細分為 0~5歲組（表3）和6~18歲組（表4）。
FDI在齲風險控制中更多的強調(diào)了不同年齡段、不同齲風險的兒童應使用不同劑量的氟制劑。該部分內(nèi)容將放在下文“控制齲進展的藥物”段落中進行詳述。此外，F(xiàn)DI建議當?shù)谝缓隳パ篮偷诙隳パ烂瘸鰰r，應行窩溝封閉。
表3 0~5歲兒童齲風險控制方案
表4 6~18歲兒童齲風險控制方案
控制齲進展的藥物
氟制劑 氟是世界上應用最為廣泛的控制齲進展的藥物。FDI對不同年齡段、不同齲風險兒童氟制劑的使用劑量有極為明確的規(guī)定，本文匯總于表格中（表5）。特別需要注意的是，針對6歲以下兒童，由于其無法完全吐出放入口腔內(nèi)的藥物，因此使用的氟制劑必須是可以定量的，例如特定體積的含氟牙膏、定量的氟漆或氟含片；6歲以上兒童才能使用氟化泡沫等無法準確定量的氟制劑。
表5 不同年齡段不同齲風險兒童含氟牙膏的使用量
氟化氨銀 氟化氨銀（38% ，Advantage Arrest TM） 是 2016 年獲得美國 FDA批準的“通過局部應用可抑制齲進展的藥物，在無需機械去除牙體組織的情況下，對活動性、尚無癥狀的齲進行保守性治療”。其作用原理如下：銀離子和氟離子具有抗菌性能，同時可以促進牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的再礦化，而其中的氨化合物可降低氟化氨銀的氧化電位，增加其穩(wěn)定性并有助于在一段時間內(nèi)保持恒定的濃度，使其在口腔中使用安全。氟化氨銀可用于降低牙本質(zhì)的過敏及控制齲的進展，遺憾的是該產(chǎn)品尚未在我國上市。
木糖醇 木糖醇可以促進唾液的分泌、促進牙面的再礦化，同時它不可被細菌代謝而產(chǎn)酸，因此它是較好的糖代品。但是縱觀研究的實驗數(shù)據(jù)，會發(fā)現(xiàn)木糖醇僅在和蔗糖比較時有顯著的、不促進齲進展的作用，而若使用木糖醇和生理鹽水比較時兩組無顯著區(qū)別，因此，木糖醇和氟不同，它本質(zhì)上無顯著的保護作用。 AAPD在 2014年的指南中將“使用木糖醇、使用抗生素制劑”列入了“齲的保護性因素”，并且建議“使用木糖醇”以控制齲風險，但是 AAPD在 2019年的指南中已將木糖醇的相關內(nèi)容全部刪除。
需要注意的是，相關指南上尚未推薦使用益生菌類、抗生素類、其他生物制劑類的藥物來控制齲病的進程。
· 附錄 ·
作者簡介
黃睿潔 副教授
黃睿潔，四川大學華西口腔醫(yī)院兒童口腔科副教授。美國印第安納大學牙學院博士。兼任中華口腔醫(yī)學會兒童口腔專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學會激光醫(yī)學分會耳鼻喉與口腔學組委員、中華口腔醫(yī)學會口腔急診專業(yè)委員會青年委員、四川省口腔醫(yī)學會兒童口腔專業(yè)委員會常委、四川省口腔醫(yī)學會口腔急診專業(yè)委員會常務委員（兼任秘書）、四川省口腔醫(yī)學會預防專業(yè)委員會委員、四川省女醫(yī)師協(xié)會口腔專業(yè)委員會委員。擅長重癥兒童齲病、兒童牙髓根尖周病的治療，乳磨牙早失的間隙管理，年輕恒牙外傷的診治。主 編《兒童口腔健康管理手冊》，參編《兒童口腔科診療規(guī)范》等多部專業(yè)書籍。主持國家級省部級等四項基金，發(fā)表SCI論文10＋篇，獲國家實用新型專利1項。
鄒靜 教授
鄒靜，教授/主任醫(yī)師，博士生導師，國際牙醫(yī)學院中國區(qū)院士，國家臨床重點?？曝撠熑恕，F(xiàn)任四川大學華西口腔醫(yī)學院兒童口腔醫(yī)學教研室主任，兒童口腔科主任；中華口腔醫(yī)學會兒童口腔醫(yī)學專委會候任主任委員，中華口腔醫(yī)學會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專委會副主任委員，四川省口腔醫(yī)學會兒童口腔醫(yī)學專委會主任委員，四川省學術技術帶頭人后備人選，四川省衛(wèi)生健康委學術技術帶頭人，四川省衛(wèi)生健康委突出貢獻中青年專家，醫(yī)療衛(wèi)生援黔專家團核心專家，中華醫(yī)學會醫(yī)療鑒定專家?guī)斐蓡T，全國醫(yī)師定期考核口腔專業(yè)編委會委員，全國口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試主考官， 《國際口腔科學雜志（英文版）》、《中華口腔醫(yī)學》、《華西口腔醫(yī)學》、《國際口腔醫(yī)學》、《上海口腔醫(yī)學》雜志編委。擔任國家“十二五”及“十三五”規(guī)劃教材《兒童口腔醫(yī)學》副主編，《兒童口腔科臨床診療與操作常規(guī)》主編。
來自《中國醫(yī)學論壇報·今日口腔》
第324期03~04版
（本期編輯：CMT佳境）
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