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（新生兒、兒童）護(hù)理評估臨床指南（下）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月09日 03:49

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7.重點(diǎn)評估

與病人現(xiàn)存的或目前關(guān)注的問題有關(guān)的特定身體系統(tǒng)的詳細(xì)護(hù)理評估，可涉及一個或多個身體系統(tǒng)。護(hù)理人員應(yīng)利用他們的臨床判斷，以確定患者需要哪些系統(tǒng)的重點(diǎn)評估。

7.1神經(jīng)系統(tǒng)

全面的神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評估包括神經(jīng)系統(tǒng)觀察（GCS生命體征、瞳孔檢查、肢體力量）、生長發(fā)育（包括精細(xì)和粗大運(yùn)動技能、感覺功能、小腦功能、顱神經(jīng)功能、反射和任何其他問題）

7.1.1神經(jīng)學(xué)觀察：

A：評估意識水平。使用改良版的格拉斯哥昏迷量表來評估和解釋意識程度，并記錄在神經(jīng)系統(tǒng)觀察表上。對于頭部損傷的患者，格拉斯哥昏迷評分在臨床中的應(yīng)用：

①評估孩子的眼睛，自主睜眼，只有當(dāng)觸摸或說話，只有疼痛或根本沒有

②觀察孩子最適合年齡的語言反應(yīng)。對于嬰兒，評估他們的哭聲和發(fā)聲。始終確保評分反映了對患者的評估，即如果患者是非語言的，GCS永遠(yuǎn)可不能是15

③觀察孩子最佳的與年齡相適應(yīng)的運(yùn)動反應(yīng)。

B:手臂和腿的運(yùn)動，評估左右肢并記錄任何差異

C:瞳孔大小、形狀和對光的反應(yīng)

D:新生兒和嬰兒檢查囟門。新生兒也應(yīng)評估是否存在產(chǎn)鉗或胎吸引器留下的額痕跡，或是否存在頭顱血腫或先鋒頭。

E:生命體征的重要性。生命體征的變化是大腦損傷的晚期癥狀。呼吸模式的改變是大腦功能受損的明顯指標(biāo)。注意觀察有無陳-氏呼吸，呼吸急促，不規(guī)則呼吸，喘息或共濟(jì)失調(diào)呼吸，其他需要注意的生命體征變化包括體溫變化、血壓升高、脈壓增大、脈率改變（包括心動過緩）。

7.1.2癲癇發(fā)作

有關(guān)癲癇發(fā)作的內(nèi)容，見癲癇臨床實踐指南。

7.1.3成長與發(fā)育

觀察頭部、形狀、大小和活動性。頭圍應(yīng)在顱骨最突出的骨頭（如額骨和枕骨）上測量

新生兒和嬰兒觸診囟門和顱縫

檢查脊柱是否有中線、腫塊、凹陷，頭發(fā)或畸形

哭聲或聲調(diào)

根據(jù)發(fā)展里程碑，考慮患者是否達(dá)到滾動，坐，爬，走，語言發(fā)展，膀胱/大小便控制，閱讀等

嬰兒是否在視覺上固定和跟隨

7.1.4精細(xì)和大動作技能

觀察姿勢和語調(diào)

自發(fā)運(yùn)動與控制運(yùn)動

雙側(cè)對稱

動作的協(xié)調(diào)性和力量

步態(tài)和平衡

新生兒反射：吸吮、覓食、擁抱、握持、足底、巴賓斯基反射

7.1.5感覺功能

味道：甜的、酸的、咸的

雙側(cè)耳朵的聽力

對觸覺刺激的反應(yīng)（觸摸）

包括雙眼活動范圍在內(nèi)的視覺評估

氣味

本體感覺

7.2呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)疾病在兒童中是常見的，很多其他系統(tǒng)疾病也可能導(dǎo)致呼吸窘迫，請參考：呼吸狀況嚴(yán)重程度的評估：。呼吸系統(tǒng)評估包括：

7.2.1病史：癥狀的發(fā)作和持續(xù)時間。例如：咳嗽/氣短；觸發(fā)因素（灰塵/氣溶膠/花粉/運(yùn)動）

7.2.2視診

氣道：類型（自身的、人工的等，例如氣管插管、無創(chuàng)通氣等）

觀察孩子的整體外觀：警覺、定向、活躍/過度活躍、昏昏欲睡、易怒）

顏色（中心和周邊）：粉紅色、泛紅、蒼白、發(fā)花、發(fā)青、泡狀

呼吸頻率和模式（規(guī)則，不規(guī)則，呼吸暫停，淺呼吸，呼吸急促，呼吸緩慢，陳-氏呼吸）

呼吸努力（呼吸功）-輕度、中度、重度、吸呼比、呼吸短促（全句、短句、單字）、自發(fā)性或支持性（經(jīng)NIV）

使用附屬呼吸肌-肋間肌、肋下肌、胸骨上肌、鎖骨上肌、胸骨下肌、點(diǎn)頭、鼻翼煽動、氣管插管、呻吟、腹式呼吸

胸部的對稱性和形狀

氣管位置

可聽聲音（不含聽診器）-發(fā)聲、喘息、喘鳴（吸氣、呼氣），吸氣呼氣，呼嚕聲，咳嗽（干/多發(fā)/陣發(fā)/潮濕）

監(jiān)測血氧飽和度

7.2.3聽診

聽呼吸音（用聽診器）

清楚的

聽并描述呼吸音不存在/相等的位置

聽診肺野，檢查雙側(cè)呼吸音：喘息、氣泡音、喘鳴（吸氣/呼氣）

描述偶然呼吸音的位置

7.2.4觸診

雙側(cè)胸廓對稱性

皮膚狀況：溫度、腫脹和濕度

毛細(xì)血管再充盈（中央外周）

皮下氣腫

7.3心血管系統(tǒng)

心血管系統(tǒng)評估以評價心搏出量的充分性，包括：

7.3.1檢查

檢查循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)（評估蒼白、毛細(xì)血管充盈時間和水腫）

評估體液量（嬰兒皮膚濕度、口腔黏膜和前囟門）

顏色（中央和周邊）：例如粉紅色、紅色、蒼白、發(fā)花、青紫色?？紤]眼、唇和甲床

毛細(xì)血管充盈時間（CRT）：快速按壓5秒，反應(yīng)迅速（＜2秒）或反應(yīng)遲緩（＞5秒）

水腫的存在（中央和/或外周）：例如眶周、下肢和軀干可能是液體超負(fù)荷的跡象

評估血壓和心電圖心律(竇性心律、心律失常等)

7.3.2觸診

觸診中央和外周脈搏的頻率、節(jié)奏和強(qiáng)度（跳躍、弱、中等、強(qiáng)、無）

皮膚狀況：溫暖的觸摸（外周和中央），皮膚腫脹和發(fā)汗

7.3.3聽診

聽診心尖波動和胸腔有無心音和雜音

比較外周脈搏和心尖脈搏的一致性（頻率和節(jié)律應(yīng)相似）

7.4胃腸道

評估包括視診、聽診和腹部輕觸診，以識別可見異常、腸鳴音和柔軟度/壓痛。在評估時確保胃沒有充滿，因為可能引起嘔吐

7.4.1病史

喂養(yǎng)（喂養(yǎng)類型/模式/問題），例如TPN、配方奶、母乳喂養(yǎng)，任何過敏或不耐受的奶粉

嘔吐物（頻率、稠度、顏色、有無出血）

疼痛，痙攣，惡心，嘔吐（頻率、顏色、出血、稠度）

既往的胃腸道干預(yù)問題，如造口、腸梗阻等

7.4.2視診

腹部的形狀/對稱性（平坦、圓形、膨脹、舟狀胃）

腹部輪廓光滑、病變、畸形、任何舊的或新的疤痕

腹脹（輕度/中度/重度-緊/有光澤）

臍部（鼓出、疤痕、穿孔）。新生兒觀察有無紅腫、炎癥、分泌物、有無臍帶殘端

腹股溝區(qū)：膨出、疝出

可見的蠕動

7.4.3觸診

光觸診才能辨別

腹肌緊張

柔軟

腫脹（軟、硬）

疼痛（位置，特征）

7.4.4聽診

四個象限的腸蠕動

存在腸鳴音（頻率特征）

沒有腸鳴音（一個或所有象限）

根據(jù)臨床需要測量腹圍

7.5腎臟

對腎臟系統(tǒng)的評估包括排尿的各方面

尿型、尿失禁、頻次、尿急、排尿困難

評估尿液顏色、氣味和外觀（透明、渾濁、紅色斑點(diǎn)、沉淀物）

液體容量，包括嚴(yán)格的液體平衡，增加血壓和體重的監(jiān)測次數(shù)（特別是體重的增加或減少）

生長和喂養(yǎng)，飲食或液體的限制

皮膚狀況：評估脫水狀態(tài)和發(fā)汗情況

尿量（正常兒童）＜2歲為2-3ml/kg/小時，＞2歲為0.5-1ml/kg/小時

尿液檢查（酸堿度、蛋白質(zhì)、葡萄糖、血液、酮體、白細(xì)胞、比重）

血液檢驗結(jié)果、尿素、肌酐、電解質(zhì)、白蛋白和血紅蛋白

7.6肌肉骨骼

肌肉骨骼評估可以在觀察嬰兒/兒童在床上或房間里走動時開始。要注意的是，在快速生長期間，孩子會抱怨正常的肌肉痛。在整個評估過程中，四肢/關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)肢體對照。

7.6.1視診

兒童步態(tài)和移動

姿勢、運(yùn)動和身體的對稱性

四肢腫脹、發(fā)紅和明顯畸形

關(guān)節(jié)活動度：是被動的還是獨(dú)立的？四肢運(yùn)動是否均勻，運(yùn)動時是否疼痛

關(guān)節(jié)紅腫

7.6.2觸診

四肢的肌肉質(zhì)量，張力，力量

四肢疼痛或壓痛

7.6.3神經(jīng)血管觀察

見神經(jīng)血管觀察臨床指南（見第10部分）

7.7皮膚

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皮膚異?？赡苡善つw本身病變引起并局限于皮膚或身體其他部位疾病導(dǎo)致的皮膚變化。

7.7.1病史

從父母/照顧者處獲得皮疹病史，包括旅行和免疫接種史

皮疹是什么時候開始的，有沒有改變

體質(zhì)癥狀（發(fā)熱、咳嗽、鼻炎、頭疼）

過敏反應(yīng)史

7.7.2視診

非發(fā)白的點(diǎn)狀皮疹、彌漫性紅斑或出現(xiàn)中毒癥狀的兒童應(yīng)立即處理

皮膚顏色（蒼白/泛紅，發(fā)紺，色素沉著正常）

皮疹：檢查皮損形態(tài)（如隆起或扁平，充滿液體），評估顏色、大小、質(zhì)地、可發(fā)白性和性質(zhì)（癢或痛）及分布（廣泛的、散在的手掌表面、黏膜或頭皮受累）

觀察是否有虱子或蜱蟲

瘀傷/創(chuàng)傷/壓力性損傷：評估任何現(xiàn)有的損傷，并進(jìn)行持續(xù)的傷口評估和管理

定期檢查高危區(qū)域，包括骨突起和器械部位（面罩、石膏、導(dǎo)管、引流管等）以確定有無壓傷。（見第10部分：壓力性損傷的預(yù)防與處理）

7.7.3觸診

皮膚溫度、水分、皮膚腫脹

7.8眼睛

檢查眼睛時應(yīng)始終小心，并且只檢查配合的兒童。如果孩子是痛苦的，考慮早期眼科轉(zhuǎn)診。

7.8.1病史

孩子戴眼鏡嗎？

眼睛痛、發(fā)紅或有模糊或視力喪失？

用藥史（可能影響瞳孔大?。?/p>

7.8.2視診

畸形特征：眼睛的對稱性、形狀和位置

眼瞼對稱（上瞼下垂的跡象）

結(jié)膜和眼瞼的炎癥或分泌物

鞏膜顏色：黃色（黃疸的跡象），紅色（炎癥）

評估眼睛在各個方向的正常和對稱運(yùn)動

瞳孔的對稱性，瞳孔的大小和形狀，對光的反應(yīng)和調(diào)節(jié)

檢查“粗略”視力：如果孩子是一個適當(dāng)?shù)哪挲g，例如詢問有多少個手指，什么動物在墻上？如果有任何問題，考慮使用Snellen圖表評估。如果兒童年齡太小，尚不能配合檢查，可嘗試使用玩具或燈光。如果孩子戴眼鏡或隱形眼鏡，在檢查時應(yīng)佩戴。

眼淚的存在（昏迷病人閉上眼睛，防止角膜干燥和損傷）。如果不能閉上眼睛，應(yīng)開始使用保護(hù)性眼罩，以防止角膜病變。

測試紅眼反射。與高級護(hù)理團(tuán)隊/醫(yī)療團(tuán)隊討論是否有臨床指征，并考慮轉(zhuǎn)介給眼科醫(yī)生。

7.9耳鼻喉

由于上呼吸道感染、過敏、口腔或面部創(chuàng)傷、齲齒和咽炎在兒童中很常見，因此耳鼻喉和口的評估是必不可少的。這包括對口腔進(jìn)行徹底的檢查。對于年齡較小，不太合作的兒童。該檢查是最后完成的。

7.9.1視診

檢查耳朵的對稱性，形狀和位置（畸形或錯位的耳朵）

通過耳語測試來測試聽力敏銳度

用耳鏡觀察有無外傷，有無明顯耳垢、炎癥、紅腫或滲出物，有無明顯分泌物，有無小孩拉耳，有無異物。

檢查任何助聽器和周圍皮膚是否有壓傷、皮膚破損或異常

檢查鼻子是否對稱、通暢、觸痛、中隔偏曲、腫塊或異物，注意黏膜顏色，有無腫脹、分泌物、干燥或出血

檢查嘴唇的形狀、對稱性、顏色、干澀和嘴角的裂縫

檢查牙齒的數(shù)量，狀況、顏色、排列、種植體和齲齒

檢查牙齦組織，注意顏色和狀況

觀察有無牙齦出血、舌或口腔外傷、錯牙合

觀察口腔內(nèi)有無過多的液體/分泌物

檢查硬腭和軟腭有無病變，懸雍垂，扁桃體大小，頰黏膜有無顏色，滲出物和氣味

觀察是否有吞咽困難和咳嗽

吞咽時注意疼痛和咳嗽

檢查頸部有無不對稱、腫塊、壓痛、氣管偏離和外傷

7.9.2觸診

觸診耳外結(jié)構(gòu)（耳屏、乳突）有無腫塊、病變或壓痛

觸診較大兒童的額竇和上頜竇，檢查是否有壓痛

對順從或稍大的兒童可觸診嘴唇、牙齦、黏膜、腭和舌，注意病變、腫塊或異常。

8.心理健康

在青少年患者中，重要的是要考慮完成心理社會評估，因為身體、情緒和社會福祉是密切相關(guān)的。HEEADSSS評估是一種社會心理篩查工具，可以幫助青少年參與（幫助建立融洽的關(guān)系），同時收集關(guān)于他們的家庭、同齡人、學(xué)校和內(nèi)心想法的感受的信息。HEEADSSS評估的主要目標(biāo)是篩查任何特定的過激行為，并確定干預(yù)、預(yù)防和健康教育的領(lǐng)域。更多信息請見青少年患者的溝通與評估。必須指出的是，最好是與青少年單獨(dú)完成評估，并建立與患者的關(guān)系有助于獲得準(zhǔn)確的評估，并不總是能夠在一次接觸中涵蓋HEEADSSS評估的各個方面。可能需要幾個班次才能完成。

9.評價

在評估的評價階段，確保收集的信息是完整的、準(zhǔn)確的，并記錄適當(dāng)。護(hù)士必須根據(jù)評估結(jié)果，運(yùn)用批判性思維、做出臨床決策、制定護(hù)理計劃。如果發(fā)現(xiàn)任何異常，護(hù)士必須確保采取適當(dāng)?shù)拇胧?。包括將評估結(jié)果傳給醫(yī)療小組、相關(guān)專職醫(yī)療小組。不正常的評估結(jié)果也應(yīng)酌情傳達(dá)?；颊咴谖以航邮苤委煏r，應(yīng)持續(xù)評估患者的病情變化，并定期記錄評估結(jié)果。

10.鏈接

①觀察和持續(xù)監(jiān)測臨床指南

②疼痛評估和測量臨床指南

③新生兒疼痛評估

④壓力性損傷的預(yù)防與處理臨床指南（護(hù)理）

⑤臨床記錄指南（護(hù)理）

⑥神經(jīng)血管觀察臨床指南（護(hù)理）

⑦PICU的眼部護(hù)理

⑧脊髓損傷臨床指南（護(hù)理）

（郭向紅 翻譯）

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