由胚系突變引起的遺傳性癌癥綜合征占所有癌癥的5-10%。該基因突變的發(fā)現(xiàn)可能對(duì)藥物治療、個(gè)性化預(yù)防策略和級(jí)聯(lián)檢測(cè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和意大利腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（AIOM）的指南，只有在患者無(wú)法獲得的情況下，未患病的家庭成員才應(yīng)接受檢測(cè)。本文探討了即使在缺少在世患病親屬的情況下，是否仍可以為高風(fēng)險(xiǎn)家庭提供遺傳性癌癥相關(guān)的胚系基因檢測(cè)。2017年至2023年，對(duì)103名健康受試者進(jìn)行了回顧性研究。研究者納入了至少有兩名一級(jí)或二級(jí)親屬患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、前列腺癌或結(jié)直腸癌的所有受試者。采用二代測(cè)序（NGS）技術(shù)對(duì)所有受試者進(jìn)行27個(gè)腫瘤相關(guān)基因的多基因panel檢測(cè)。在研究人群中，發(fā)現(xiàn)致病性/可能致病性變異（PVs/LPVs）5個(gè)（約5%），意義未明變異（VUS）40個(gè)（42%）。這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了對(duì)有明顯遺傳性惡性腫瘤家族史的個(gè)體進(jìn)行基因檢測(cè)的重要性。這種方法將使檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的個(gè)體能夠根據(jù)其個(gè)人突變狀態(tài)接受量身定制的治療和預(yù)防策略。在個(gè)體化醫(yī)療時(shí)代，對(duì)無(wú)幸存的受影響親屬的健康人進(jìn)行基因檢測(cè)，對(duì)于早期診斷、臨床監(jiān)測(cè)和手術(shù)選擇至關(guān)重要。

研究背景

遺傳性癌癥風(fēng)險(xiǎn)的基因檢測(cè)越來(lái)越多地用于風(fēng)險(xiǎn)管理和治療計(jì)劃。事實(shí)上，已經(jīng)確定的是，在癌癥易感基因中發(fā)現(xiàn)有害突變的個(gè)體對(duì)患者及其家人具有臨床意義。家族調(diào)查顯示，在受影響個(gè)體的一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹和子女）和二級(jí)親屬（祖父母、阿姨或叔叔、孫輩、侄女或侄子）中，多種癌癥類型的風(fēng)險(xiǎn)增加。這可能是由于親代胚系細(xì)胞的致病性變異。20世紀(jì)90年代中期，BRCA1和BRCA2基因變異被發(fā)現(xiàn)，這些變異使個(gè)體面臨較高的乳腺癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過(guò)遺傳連鎖分析、DNA測(cè)序和定位克隆技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了與中危和低危相關(guān)的其他突變基因（圖1）。當(dāng)有與癌癥遺傳易感性相一致的個(gè)人或家族史時(shí)，通常需要進(jìn)行基因檢測(cè)。根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society）的指南，應(yīng)建議對(duì)以下人群進(jìn)行基因檢測(cè)：（i）有特定類型癌癥的強(qiáng)烈家族史；（ii）當(dāng)其他因素表明可能有遺傳易感性時(shí)被診斷為癌癥（顯著家族史，早發(fā)性癌癥或罕見(jiàn)癌癥，如男性乳腺癌）；（iii）已知攜帶增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的遺傳基因突變患者的親屬。當(dāng)患者有致病突變時(shí)，建議將一級(jí)親屬納入分析，因?yàn)槊總€(gè)家族成員攜帶相同突變的概率為50%。特別是，對(duì)于旁系親屬患卵巢腫瘤或早發(fā)性乳腺癌、雙側(cè)疾病、男性乳腺癌、多種原發(fā)性腫瘤或與可能的遺傳性疾病相關(guān)的其他惡性腫瘤（通常為常染色體顯性）的未患癌癥的個(gè)體，可建議進(jìn)行基因檢測(cè)。健康攜帶者可受益于風(fēng)險(xiǎn)管理策略，如乳腺癌和卵巢癌的篩查、化學(xué)預(yù)防和降低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性手術(shù)。國(guó)家和國(guó)際指南建議，只有在患病親屬不可獲得的情況下，才應(yīng)對(duì)未患病的家庭成員進(jìn)行檢測(cè)，并強(qiáng)調(diào)檢測(cè)患病親屬比檢測(cè)健康成員更能提供信息。只檢查未患病個(gè)體而不檢查患病家庭成員可能帶來(lái)重大挑戰(zhàn)?？赡苡斜匾獙?duì)多個(gè)家系成員進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)橐幻椿疾∮H屬無(wú)致病性變異并不排除其他家系成員可能存在致病性變異。為了準(zhǔn)確地確定家族癌癥的模式，分析家族的母系和父系是至關(guān)重要的。關(guān)鍵是要解決在解讀檢測(cè)結(jié)果方面的嚴(yán)重局限性，因?yàn)橛捎诖嬖谖粗娘@著性變異，大多數(shù)檢測(cè)結(jié)果為陰性或不提供信息。因此，重要的是要強(qiáng)調(diào)，如果致病性突變不是遺傳的，那么其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與一般人群相似。在這種情況下，遺傳咨詢對(duì)于解釋“無(wú)信息”結(jié)果的有限意義至關(guān)重要，治療應(yīng)關(guān)注其他危險(xiǎn)因素，而不是檢測(cè)結(jié)果。很少有研究對(duì)未患病的受試者進(jìn)行基因檢測(cè)，陽(yáng)性攜帶者的百分比低于5%。例如，Trottier等人發(fā)現(xiàn)，在有乳腺癌或卵巢癌家族史的未患病女性中，有2.8%的BRCA1/2致病性變異。然而，近年來(lái)，多基因panel檢測(cè)已成為在腫瘤易感基因高危人群中檢測(cè)有臨床意義變異的關(guān)鍵方法。目前的研究涉及約100名未患病的個(gè)體，僅根據(jù)他們家族的癌癥病史進(jìn)行選擇，而沒(méi)有一個(gè)患病的家族成員幸存。此外，研究者重點(diǎn)研究了基于二代測(cè)序（NGS）的包括BRCA1/2基因在內(nèi)的27個(gè)基因的多基因panel的潛在影響（表1），旨在了解將分析擴(kuò)展到更大的基因panel是否會(huì)導(dǎo)致攜帶癌癥易感基因變異的健康受試者比例高于以往研究報(bào)道的比例。根據(jù)ENIGMA指南，基因變異被分為5類：良性（C1）、可能良性（C2）、意義未明變異（VUS，C3）、可能致病性（C4）和致病性（C5）。

圖1

表1

研究結(jié)果

103名健康受試者（95名女性和8名男性）在檢測(cè)咨詢前報(bào)告有明顯的遺傳性癌癥家族史，平均年齡為49歲（范圍28 ~ 65歲）。研究人員對(duì)27個(gè)癌癥易感基因panel進(jìn)行了檢測(cè)。致病性變異的發(fā)生率為5%。特別是，在發(fā)現(xiàn)的5個(gè)致病變異中，在BRCA1和BRCA2中檢出2個(gè)，CHEK2、POLE和MUTYH中各檢出1個(gè)（表3）。其中4名女性為陽(yáng)性，只有1名男性的POLE基因有PV。所有致病變異均為雜合狀態(tài)。在檢測(cè)的103例未患病個(gè)體中，36例（35%）在18個(gè)不同的基因中攜帶VUS，包括ATM、BARD1、BRCA1、BRCA2、PALB2和CHEK2，共40個(gè)被歸類為C3的變異。其余62例（60%）未檢出有害變異，也未檢出VUS。

表3

與同源重組（HR）和相關(guān)家族史相關(guān)的基因變異：

這項(xiàng)研究揭示了健康受試者家族病史的兩個(gè)關(guān)鍵方面。在許多案例中，家庭中的幾名成員都患有同一種或不同類型的癌癥，而在另一些案例中，至少有一名家庭成員在50歲前患了癌癥。從研究受試者1的基因?qū)W分析開(kāi)始，研究者發(fā)現(xiàn)了位于BRCA2基因第10號(hào)外顯子的c.4914dupA致病性突變，該突變導(dǎo)致翻譯移碼，并帶有預(yù)測(cè)的替代終止密碼子（V1639fs）。該患者的家族史顯示有3名親屬患?。耗赣H在65歲時(shí)患胃癌，外祖父在77歲時(shí)患結(jié)直腸癌，姨媽在37歲時(shí)患乳腺癌（圖2），這些人在接受檢測(cè)前咨詢時(shí)均已死亡。

圖2

受試者2顯示CHEK2基因中存在c.1427C>T LPV，從而導(dǎo)致激酶活性降低或缺失和DNA損傷反應(yīng)的損傷效應(yīng)。該病例的家族史顯示，69歲的祖母患卵巢癌，51歲的姨媽患卵巢癌。在其他病例中，研究者在兩名家庭成員中發(fā)現(xiàn)了同樣類型的癌癥。

在咨詢檢測(cè)前期間，受試者3報(bào)告其姐姐和姑姑分別于54歲和58歲死于卵巢癌。在該患者中，基因檢測(cè)證實(shí)了BRCA1基因的致病性突變，位于編碼外顯子9的c.1953dup，該突變是由核苷酸位置1953的鳥(niǎo)嘌呤復(fù)制引起，導(dǎo)致翻譯移碼，并有一個(gè)預(yù)測(cè)性替代終止密碼子（K652fs）。

受試者4表現(xiàn)為POLE基因c.778C>T的致病性突變，該突變導(dǎo)致翻譯提前停止信號(hào)，預(yù)計(jì)將導(dǎo)致蛋白產(chǎn)物缺失或中斷的功能性缺失（R260*）。該家系中腫瘤明顯存在，且多為不同類型，少數(shù)家系成員患同一類型的腫瘤。母親在50歲時(shí)患卵巢癌，一級(jí)叔叔在55歲時(shí)患喉癌。父親方面，父親在70歲時(shí)患喉癌，隨后又患結(jié)直腸癌。在其他家庭成員中登記的其他腫瘤包括一位姑姑和一位堂兄在55歲時(shí)罹患結(jié)直腸癌，一位一級(jí)叔父在55歲時(shí)罹患膀胱癌，一位父親的堂兄在45歲時(shí)罹患喉癌（吸煙者），一位父親的叔父在85歲時(shí)罹患肺癌，最后另一位堂兄在45歲時(shí)因腦癌去世（圖3）。

圖3

與堿基切除修復(fù)（BER）和相關(guān)家族史相關(guān)的基因變異：

受試者5的父親在41歲時(shí)被診斷為結(jié)直腸癌，一級(jí)姑母在47歲時(shí)被診斷為乳腺癌，一級(jí)姑父在45歲時(shí)被診斷為結(jié)直腸癌。在本例中，發(fā)現(xiàn)的PV是MUTYH基因的c.1187G>A，該基因位于編碼外顯子13，導(dǎo)致密碼子396位的甘氨酸被天冬氨酸取代。在多個(gè)人群中，這種變異常被報(bào)告為始祖突變。M. Nielsen等人表明，這種錯(cuò)義變異改變了MUTYH蛋白的功能。

討 論

近年來(lái)，已發(fā)現(xiàn)一些與遺傳性癌癥綜合征相關(guān)的基因，并且至少有2%的推測(cè)性健康個(gè)體攜帶使其易患癌癥的高外顯性致病基因變異。患有遺傳性癌癥綜合征的個(gè)體在其一生中有較高的罹患多原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)，或者可能在較年輕時(shí)罹患癌癥。

早期突變檢測(cè)和預(yù)防是管理遺傳性癌癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，從而支持在該人群中實(shí)施針對(duì)性篩查和預(yù)防策略。在這方面，基因檢測(cè)可能起到至關(guān)重要的作用。然而，根據(jù)國(guó)際和國(guó)家指南，當(dāng)懷疑有家族易感性時(shí)，應(yīng)對(duì)已經(jīng)發(fā)病的家庭成員（指示病例）進(jìn)行初步的基因檢測(cè)?；蛘?，當(dāng)指示病例不愿意進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，可以向在整個(gè)一生中有高突變概率（>10%）的健康親屬提供基因檢測(cè)。本研究首次評(píng)估了在無(wú)受影響親屬存活的情況下，具有明顯遺傳性癌癥家族史的健康受試者中是否存在致病性突變。作為納入標(biāo)準(zhǔn)，患者至少有兩名一級(jí)或二級(jí)親屬患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、前列腺癌或結(jié)直腸癌。在這一健康受試者人群中，發(fā)現(xiàn)與癌癥高或中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的基因的致病性突變發(fā)生率為5%。這一發(fā)現(xiàn)突顯出我們有必要將基因檢測(cè)擴(kuò)展到具有提示家族史的健康個(gè)體，即使沒(méi)有指示病例。特別是，本研究報(bào)告了兩名先證者的家系（圖2和圖3），其中分別檢測(cè)到BRCA2 c.4914dupA和POLE c.778C>T的致病性突變。在這兩個(gè)案例中，不同類型的癌癥都在描述的那幾代人身上被發(fā)現(xiàn)。特別是，具有POLE突變的受試者4在母系和父系中都表現(xiàn)出顯著的癌癥史，因此強(qiáng)調(diào)了研究整個(gè)家族史以選擇符合檢測(cè)條件的研究對(duì)象的重要性。Magrin等人的一項(xiàng)研究報(bào)告了對(duì)已經(jīng)存在遺傳性癌癥的癌癥家族史的人群進(jìn)行生胚系PVs/LPVs以及POLE基因檢測(cè)的重要性。此外，法國(guó)遺傳與癌癥協(xié)作組（French Genetic and Cancer Group-Unicancer）推薦在多基因panel測(cè)中包括POLE和POLD1，以評(píng)估遺傳性消化道癌癥的易感性。這些結(jié)果表明，可以對(duì)目前健康受試者基因檢測(cè)資格標(biāo)準(zhǔn)的改變進(jìn)行評(píng)估。具體來(lái)說(shuō)，研究者建議對(duì)具有以下家族史特征的健康受試者進(jìn)行檢測(cè)：（I）至少有兩個(gè)一級(jí)親屬患以下癌癥之一：乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌；（II）至少1名一級(jí)、二級(jí)或三級(jí)親屬患早發(fā)性腫瘤（<45歲）；（III）至少有兩名親屬患同一類型的癌癥。此外，研究者建議在55歲之前進(jìn)行檢測(cè)，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，有幫助的預(yù)防性篩查從25歲或癌癥發(fā)生前10年開(kāi)始，從最年輕的患病家族成員開(kāi)始。NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南提供了針對(duì)健康個(gè)體檢測(cè)到的突變基因類型的具體建議和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，如影像學(xué)檢查方式、評(píng)估頻率和降低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。這種前瞻性方法尋求在癌癥的最早、最可治療階段診斷出癌癥，或完全阻止其發(fā)展。此外，基因檢測(cè)和發(fā)現(xiàn)與癌癥風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)的突變，不僅對(duì)將先證者納入量身定制的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目至關(guān)重要，而且對(duì)健康的親屬也至關(guān)重要。一旦確定了家系突變，應(yīng)將檢測(cè)擴(kuò)展到所有成員。這樣就可以評(píng)估其可能的攜帶狀態(tài)，并將其納入監(jiān)測(cè)和治療項(xiàng)目。Di Rado等人最近的一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了在27個(gè)癌癥易感基因中有PV/LPV的先證者的高危親屬中進(jìn)行級(jí)聯(lián)檢測(cè)的重要性。親屬間的分離加強(qiáng)了已發(fā)現(xiàn)的變異與癌癥易感性之間的關(guān)聯(lián)。由于遺傳性乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、黑色素瘤和胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，致病突變攜帶者可從適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)防策略中獲益。級(jí)聯(lián)檢測(cè)可以顯著提高致病變異攜帶者的檢出率，70%的先證者會(huì)告知家人，20%的先證者會(huì)接受基因檢測(cè)，這可能會(huì)增加本研究發(fā)現(xiàn)的5%的致病變異。一定要強(qiáng)調(diào)的是，使用包括27個(gè)與遺傳性癌癥相關(guān)的基因的多基因panel，使研究者能夠提高攜帶BRCA1和BRCA2以外基因突變的未患病個(gè)體的檢出率。此外，研究指出，癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不應(yīng)僅基于是否存在低外顯的致病性變異或危險(xiǎn)因素變異。事實(shí)上，在Stolarova等人的研究中，他們?cè)u(píng)估了CHEK2基因的460個(gè)VUS，他們假設(shè)臨床需要明確區(qū)分PVs和非PVs，因?yàn)樗鼈兛梢愿淖償y帶者的臨床管理。這項(xiàng)研究表明，CHEK2變異僅與BC風(fēng)險(xiǎn)有中度關(guān)聯(lián)，但與所分析的其他腫瘤無(wú)關(guān)聯(lián)。因此，如果沒(méi)有多基因panel分析，相當(dāng)大比例的突變將丟失。

從成本效益的角度來(lái)看，多基因panel的使用顯著減少了分析的時(shí)間和成本。避免采用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)選擇具有家族史的健康患者進(jìn)行NGS檢測(cè)，可以使隊(duì)列規(guī)模更大，降低NGS檢測(cè)成本。此外，早期發(fā)現(xiàn)致病性突變和將健康人納入監(jiān)測(cè)項(xiàng)目可能會(huì)顯著降低癌癥相關(guān)的醫(yī)療成本。到目前為止，本研究在未患病個(gè)體中進(jìn)行遺傳性癌癥檢測(cè)的經(jīng)驗(yàn)非常令人鼓舞。檢測(cè)出突變的所有5個(gè)家族均允許女性根據(jù)自身突變狀態(tài)做出降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的決策。有趣的是，本研究發(fā)現(xiàn)，女性更有可能要求進(jìn)行基因檢測(cè)，這可能是由于她們長(zhǎng)期以來(lái)知道被確定為BRCA攜帶者的好處，而男性更有可能為自己的女兒參加檢測(cè)。此外，40歲以下未受影響的個(gè)體更有可能要求檢測(cè)前咨詢預(yù)約。

根據(jù)這一觀點(diǎn)，遺傳咨詢通過(guò)向人們提供有關(guān)其風(fēng)險(xiǎn)、可用的預(yù)防措施、化療方案和其他治療方案（如預(yù)防性手術(shù)）的信息，對(duì)分析過(guò)程做出了重要貢獻(xiàn)。此外，遺傳咨詢是確定提示先證者家譜中存在突變的標(biāo)準(zhǔn)，以及決定考慮先證者是否適合接受檢測(cè)的策略工具。在這些基礎(chǔ)上，檢測(cè)前咨詢?cè)诮忉尅盁o(wú)信息”結(jié)果的有限意義方面的作用顯得至關(guān)重要。遺傳學(xué)家必須闡明中等外顯基因突變與BRCA1/2突變?cè)陲L(fēng)險(xiǎn)方面的差異。當(dāng)然，多個(gè)家庭成員參與有關(guān)基因檢測(cè)的決定可能會(huì)導(dǎo)致緊張和分歧。在未來(lái)，克服阻礙家庭之間有效溝通的社會(huì)和文化障礙將是至關(guān)重要的。此外，預(yù)測(cè)性基因檢測(cè)的心理影響也不容忽視。由于罹患癌癥的終身風(fēng)險(xiǎn)較高，了解突變狀態(tài)會(huì)引起心理困擾，建議在遺傳咨詢前后時(shí)給予心理支持。挑戰(zhàn)和未來(lái)方向應(yīng)集中于支持家庭內(nèi)溝通，以及改善專業(yè)人員和高危親屬之間的溝通過(guò)程。此外，影像學(xué)篩查、外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生和“組學(xué)”方法應(yīng)在識(shí)別遺傳性癌癥易感綜合征預(yù)防的高危個(gè)體方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。在將BRCA基因檢測(cè)擴(kuò)展到一般人群中的健康婦女的基礎(chǔ)上，有可能勾勒出一個(gè)假設(shè)的場(chǎng)景。人群篩查還將減少與管理這些遺傳綜合征相關(guān)的總成本，抵消因增加基因檢測(cè)而產(chǎn)生的額外成本。從臨床實(shí)踐的角度來(lái)看，需要制定策略來(lái)提高未患病個(gè)體的檢測(cè)率。在這種情況下，最近有人提出，與臨床醫(yī)生收集的癌癥家族史相比，使用網(wǎng)絡(luò)工具可能會(huì)獲得更高質(zhì)量的癌癥家族史收集，從而提高完成遺傳咨詢和檢測(cè)的參與者百分比。

總之，本研究是第一個(gè)對(duì)高危家庭實(shí)施遺傳性癌癥基因panel檢測(cè)的研究，為有突變的個(gè)體提供更明智的選擇，以決定是否進(jìn)行監(jiān)測(cè)或降低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。這種方法在個(gè)體化癌癥預(yù)防和早期檢測(cè)的時(shí)代至關(guān)重要。盡管有局限性，但本研究結(jié)果提供了初步見(jiàn)解，可為未來(lái)研究提供基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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