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國家衛(wèi)健委官方發(fā)布，《肥胖癥診療指南（2024年版）》如何推薦藥物治療？

2024年10月17日，國家衛(wèi)生健康委正式發(fā)布《肥胖癥診療指南（2024年版）》（以下簡稱《指南》），并通知各地衛(wèi)生健康行政部門組織做好實(shí)施工作，以進(jìn)一步提高肥胖癥診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者健康權(quán)益。作為全國首部肥胖多學(xué)科權(quán)威指南，通知一經(jīng)發(fā)布，便引發(fā)廣泛關(guān)注。

肥胖癥的病因復(fù)雜，個(gè)體差異性顯著，單純的生活方式干預(yù)對于多數(shù)患者的體重降低和維持效果往往不足[2]，因此，掌握時(shí)機(jī)、合理選擇減重藥物作為輔助手段是肥胖癥治療的重要一環(huán)。本次發(fā)布的《指南》對生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上的藥物治療給出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見。

瞄準(zhǔn)時(shí)機(jī)，合理選擇：《指南》指導(dǎo)新型減重藥臨床應(yīng)用，助力肥胖癥管理水平再上新臺(tái)階

在減重藥物的起始時(shí)機(jī)方面，《指南》提到，當(dāng)超重且伴有至少一種體重相關(guān)合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療[1]。肥胖癥通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療[1]（圖1）。

圖1 《指南》對于藥物治療起始時(shí)機(jī)的建議

具體到藥物選擇，《指南》肯定了胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)（GLP-1RA）類藥物的臨床應(yīng)用價(jià)值，表示近年來隨著新型藥物的問世，其減重效果在不斷提升（圖2），療效與安全性確切[1]。在目前獲批的用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療的GLP-1RA減重藥物中，司美格魯肽2.4mg是唯一的長效制劑，在肥胖癥患者的管理中積累了充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1]?！吨改稀分笇?dǎo)，司美格魯肽起始劑量為0.25mg，每周一次皮下注射，維持劑量為2.4mg或1.7mg每周一次[1]。

圖2 《指南》對于GLP-1RA類藥物的推薦

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證實(shí)諾和盈對長期體重管理的療效與安全性

STEP試驗(yàn)是一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行目鐕S機(jī)雙盲安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，能夠評(píng)價(jià)司美格魯肽（皮下注射2.4mg，每周一次）在伴或不伴2型糖尿病（T2DM）的成人肥胖患者中的療效與安全性。

?不伴T2DM的肥胖患者STEP 1[3]主要評(píng)價(jià)司美格魯肽在改善成人肥胖患者體重方面的顯著意義。研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，司美格魯肽的減重效果更好（平均差異MD=-12.4%，95% CI：-13.4，-11.5）；68周時(shí)與基線相比，體重變化的百分比司美格魯肽組為-14.85%，安慰劑組為-2.41%。

?伴T2DM的肥胖患者STEP 2[4]是STEP系列試驗(yàn)中唯一一個(gè)關(guān)于研究對象是全部合并T2DM的肥胖癥患者，研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)為已確診為T2DM至少6個(gè)月，糖化血紅蛋白（HbA1c）7%～10%，合并肥胖癥[體重指數(shù)（BMI）≥27kg/m2]，主要評(píng)價(jià)及比較司美格魯肽1.0mg、2.4mg控制體重的有效性和安全性。研究結(jié)果顯示，68周時(shí)司美格魯肽2.4mg給藥方案的減重效果優(yōu)于安慰劑（平均差異MD=-6.2%，95%CI：-7.3，-5.2，P＜0.0001）。

?伴與不伴T2DM的肥胖患者STEP 6[5]的試驗(yàn)對象中有25%是伴T2DM的患者，且是唯一一項(xiàng)關(guān)于亞洲人群的試驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，68周時(shí)司美格魯肽兩組（2.4mg組，1.7mg組）的減重效果均顯著優(yōu)于安慰劑組（平均差異MD=-11.06%，95%CI：-12.88，-9.24；MD=-7.52%，95%CI：-9.62，-5.43）。

值得關(guān)注的是，2024年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）最新發(fā)布的《肥胖和心血管疾?。篍SC臨床共識(shí)聲明》[6]中明確指出，合并超重或肥胖的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，應(yīng)考慮司美格魯肽2.4mg每周一次方案，以降低心血管死亡率、心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)。對于已確診的無T2DM合并心血管疾病的肥胖患者，司美格魯肽2.4mg是目前唯一被證實(shí)有改善心血管疾病預(yù)后效果的長期體重管理藥物[6]。

國家衛(wèi)健委《指南》中對司美格魯肽的心血管保護(hù)作用臨床證據(jù)也進(jìn)行了整理：

?在一項(xiàng)旨在研究司美格魯肽2.4mg對已確診心血管疾病的非T2DM的超重/肥胖成人主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)降低的研究中，隨訪39.8月，司美格魯肽2.4mg每周一次皮下注射可顯著降低MACE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%，同時(shí)改善多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。

?在一項(xiàng)旨在研究司美格魯肽2.4mg對射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）合并肥胖，伴或不伴T2DM的成人療效研究中，司美格魯肽2.4mg組的堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷-臨床匯總評(píng)分（KCCQ-CSS）改善情況均顯著高于安慰劑組，肥胖伴HFpEF患者的癥狀、活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)功能均得到顯著改善[8-9]。

不難發(fā)現(xiàn)，及時(shí)、合理啟用GLP-1RA長效制劑司美格魯肽2.4mg，可為患者帶來除減重外的多重獲益，幫助肥胖癥患者進(jìn)行長期體重管理，實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)后。

總結(jié)

近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢?！吨改稀返陌l(fā)布對于規(guī)范我國肥胖癥臨床診療、為患者提供個(gè)性化診療方案、提升肥胖癥治療效果、改善患者長期預(yù)后具有重要意義。雖然肥胖癥有效管理工作任重而道遠(yuǎn)，但在《指南》的權(quán)威指導(dǎo)、綜合的管理措施和新型減重藥物的幫助下，相信我國肥胖癥管理水平必將再上新臺(tái)階。

參考文獻(xiàn)：

[1].肥胖癥診療指南（2024年版）
[2].曲伸,林紫薇. 中國肥胖癥臨床研究與實(shí)踐的現(xiàn)狀及展望[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(11):909-916.
[3]. Wilding J P H,Batterham R L,Calanna S,et al.OnceWeekly Semaglutidein Adults with Overweight or Obesity[J].N Engl J Med,2021(384):989.
[4]. Davies M, F?rch L, Jeppesen O K, et al. Semaglutide 2· 4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. The Lancet, 2021, 397(10278): 971-984.[5].Kadowaki T, Isendahl J, Khalid U, et al. Semaglutide once a week in adults with overweight or obesity, with or without type 2 diabetes in an east Asian population (STEP 6): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3a trial[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2022, 10(3): 193-206.
[6].Koskinas KC, et al. Eur J Prev Cardiol. 2024 Aug 30: zwae279.
[7]. Lincoff A M, Brown-Frandsen K, Colhoun H M, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes[J]. N Engl JMed,2023,389(24):2221-2232.
[8].Kosiborod M N, Abildstr?m S Z, Borlaug B A, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity[J]. N Engl J Med,
2023,389(12):1069-1084.[9].Kosiborod M N, Petrie M C, Borlaug B A, et al. Semaglutide in Patients with Obesity-Related Heart Failure and Type 2 Diabetes[J]. N Engl J Med,2024,390(15):1394-1407.

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