摘要：　2021年5月29日15時(shí)許，某地高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)一纖維制品有限公司印花車間內(nèi)，一臺(tái)高溫蒸化機(jī)在蒸化作業(yè)過(guò)程中，釜門被蒸汽沖開，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約181萬(wàn)元。

　　2021年5月29日15時(shí)許，某地高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)一纖維制品有限公司印花車間內(nèi)，一臺(tái)高溫蒸化機(jī)在蒸化作業(yè)過(guò)程中，釜門被蒸汽沖開，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約181萬(wàn)元。ehs.cn

　　一、事故設(shè)備基本情況

　　事故設(shè)備名稱為高溫蒸化機(jī)，容器類別為一類，設(shè)計(jì)壓力為0.32MPa，最高工作壓力為0.3MPa，水壓試驗(yàn)壓力為0.4MPa，工作介質(zhì)為蒸汽;2009年11月安裝，并于同年11月底投入使用。

　　2019年10月19日，當(dāng)?shù)靥胤N設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)中心對(duì)事發(fā)蒸化鍋開具《壓力容器定期檢驗(yàn)報(bào)告》，安全等級(jí)評(píng)定為2級(jí)，符合要求，允許(監(jiān)控)使用參數(shù)為壓力為0.32MPa，溫度為150℃，檢驗(yàn)合格周期至2022年9月。

　　二、事發(fā)經(jīng)過(guò)

　　通過(guò)調(diào)取監(jiān)控錄像和詢問(wèn)相關(guān)人員，事發(fā)經(jīng)過(guò)還原如下：

　　2021年5月29日14時(shí)55分，纖維制品有限公司印花車間進(jìn)行毛毯固色蒸化作業(yè)，該蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員程某和拉布工陳某配合將掛布車推入蒸化鍋，陳某關(guān)上釜門，推動(dòng)手動(dòng)半月安全盤，程某在未檢查確認(rèn)釜齒是否完全嚙合的情況下，違反操作規(guī)程，啟動(dòng)蒸化作業(yè)程序，進(jìn)行蒸化作業(yè)。

　　15時(shí)01分11秒，蒸化鍋釜門被蒸汽沖開，飛出的釜門沖破蒸化鍋南側(cè)約1.5米遠(yuǎn)的印花車間調(diào)料間窗戶落至地面，同時(shí)氣浪將蒸化鍋鍋內(nèi)掛布桿沖出，擊中蒸化鍋正前方約20m處休息的拉布工陳某頭部。

　　事發(fā)后，纖維制品有限公司主要負(fù)責(zé)人立即趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，組織救援，并向高新區(qū)管委會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門報(bào)告事故情況，安排趕到現(xiàn)場(chǎng)的其他工作人員撥打120和110。市第二人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)陳某進(jìn)行了體查，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)診斷，醫(yī)生宣布陳某已經(jīng)死亡。

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　1.纖維制品有限公司印花車間蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員程某違反蒸化鍋操作規(guī)程，在未檢查確認(rèn)釜門的釜齒是否完全嚙合的情況下，啟動(dòng)蒸化作業(yè)程序，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.蒸化鍋的工作壓力(壓力控制0.3-0.4MPa)超容器設(shè)計(jì)壓力0.32MPa，容器運(yùn)行時(shí)，安全聯(lián)鎖控制系統(tǒng)失效，釜門的釜齒未完全嚙合，被鍋內(nèi)蒸汽突然沖開，形成沖擊波，拉布車上的掛布桿飛出擊中陳某，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1、蒸化鍋安全操作規(guī)程內(nèi)容不全面

　　未制定蒸化鍋超壓、機(jī)械鎖緊異常、氣動(dòng)閥門失效等異常工況的應(yīng)急處置和安全泄壓操作內(nèi)容，未明確升溫和保溫的具體工藝時(shí)間、保溫的工藝溫度等工藝參數(shù)，未明確釜門開、關(guān)時(shí)的檢查內(nèi)容，一旦發(fā)生異常工況作業(yè)人員不能及時(shí)處置。

　　2、蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員程某無(wú)證操作壓力容器，工作責(zé)任心差

　　經(jīng)查閱資料和詢問(wèn)調(diào)查，截止事發(fā)時(shí)，蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員程某自2015年10月入職纖維制品有限公司至今，從事蒸化鍋操作已有5年時(shí)間，一直未取得快開門式壓力容器作業(yè)人員資格(壓力容器作業(yè)R1)。

　　在日常操作時(shí)，程某一直認(rèn)為通入的蒸汽壓力按0.3-0.4MPa(3-4kg壓力)屬于正常，進(jìn)行升溫和保溫，升溫時(shí)間約5-6分鐘，保溫時(shí)間約18分鐘。

　　2021年5月29日15時(shí)許，蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員程某啟動(dòng)蒸化作業(yè)程序后，擅自離開工作崗位，到印花車間中門吸煙點(diǎn)吸煙，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)聯(lián)鎖裝置失效、釜齒未完全嚙合和超壓等異常工況。

　　3、蒸化鍋的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和采取的風(fēng)險(xiǎn)管控措施不全面，未有效落實(shí)到位

　　經(jīng)查纖維制品有限公司的《風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)研判清單》和《風(fēng)險(xiǎn)防范措施表》，針對(duì)蒸化鍋僅辨識(shí)了安全附件失效、操作不當(dāng)導(dǎo)致的超壓和余壓開啟倉(cāng)門兩項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，未將安全聯(lián)鎖控制系統(tǒng)、機(jī)械鎖緊裝置等對(duì)該類設(shè)備危害性較大的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)納入辨識(shí)。

　　另一方面，纖維制品有限公司制定的設(shè)備超壓防范措施里明確規(guī)定有“特種作業(yè)人員持證上崗，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查”內(nèi)容，纖維制品有限公司在明知蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員程某無(wú)證的情況下，允許其作業(yè)已達(dá)5年之久。

　　4、蒸化鍋的運(yùn)行維護(hù)管理不當(dāng)

　　一是日常蒸化鍋的工藝操作將蒸汽壓力控制在0.3-0.4MPa，纖維制品有限公司認(rèn)為只要不超過(guò)該設(shè)備出廠技術(shù)資料的水壓試驗(yàn)壓力0.4MPa就屬于安全范圍，從而忽略了設(shè)計(jì)壓力0.32MPa，工作時(shí)壓力參數(shù)經(jīng)常高位運(yùn)行，甚至超壓運(yùn)行;

　　二是釜體兩只安全閥在2020年12月7日離線送檢時(shí)，將整定壓力從0.32MPa調(diào)整到0.37MPa，超過(guò)蒸化鍋原設(shè)計(jì)壓力，造成自2020年12月7日后至事發(fā)當(dāng)日，蒸化鍋存在超壓運(yùn)行的條件(即0.32MPa≤超壓壓力<0.37MPa，此時(shí)安全閥未動(dòng)作，超壓不易被發(fā)現(xiàn))，當(dāng)蒸化鍋處于超壓運(yùn)行的狀態(tài)時(shí)，安全風(fēng)險(xiǎn)極大;

　　三是蒸化鍋裝設(shè)的壓力表、溫度表及廠區(qū)內(nèi)的蒸汽管道等未定期進(jìn)行檢定或檢測(cè)，纖維制品有限公司未能向事故調(diào)查組提供溫度表、2020年度壓力表定期檢定資料和2021年5月20日前的蒸汽管道檢測(cè)報(bào)告，僅提供2021年5月31日蒸汽管道的報(bào)審申請(qǐng)和壓力表的檢定證書;

　　四是對(duì)該設(shè)備的控制系統(tǒng)缺乏有效檢查、維護(hù)。經(jīng)調(diào)查詢問(wèn)，該設(shè)備的壓力表、電磁閥、繼電器、半月安全盤連接的手動(dòng)閥和行程開關(guān)屬易損件，故障率高，需經(jīng)常更換。由于蒸化鍋長(zhǎng)期在壓力高位運(yùn)行，壓力表、溫度表、傳感器等元器件性能下降、量值不準(zhǔn)、反饋信號(hào)失真，導(dǎo)致安全聯(lián)鎖失效。

　　5、纖維制品有限公司安全管理不規(guī)范

　　一是纖維制品有限公司于2021年1月4日以文件形式任命丁某為專職安全員，但實(shí)際情況與其不符，未實(shí)際履行專職安全員的安全管理職責(zé);

　　二是未嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗的規(guī)定。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人方某、分管設(shè)備副廠長(zhǎng)丁某未嚴(yán)格履行特種設(shè)備安全管理職責(zé)，在蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員程某未取得快開門式壓力容器作業(yè)資格(壓力容器作業(yè)R1)的前提下，默許程某無(wú)證從事蒸化鍋操作長(zhǎng)達(dá)5年之久;

　　三是纖維制品有限公司印花車間拉布工陳某違反勞動(dòng)紀(jì)律，擅自幫助程某關(guān)上釜門，并推動(dòng)手動(dòng)半月安全盤，造成程某未對(duì)釜齒是否完全嚙合進(jìn)行檢查，啟動(dòng)蒸化作業(yè)程序;

　　四是未針對(duì)蒸化鍋釜門正前方?jīng)_擊波泄壓區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)和管控，在正前方約20米設(shè)置壁式工業(yè)風(fēng)扇，給工作人員提供了休息和納涼的條件，造成了安全隱患;

　　五是未針對(duì)蒸化鍋的安全操作規(guī)程、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控措施、異常工況應(yīng)急處置等內(nèi)容開展針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)，未對(duì)蒸化鍋易損件如安全聯(lián)鎖控制系統(tǒng)的電磁閥、繼電器、壓力表、鎖緊裝置、泄壓裝置等進(jìn)行定期安全檢查，特種設(shè)備安全隱患排查治理不深入、不徹底。

　　(三)管理原因

　　1.高新區(qū)綜合執(zhí)法局作為履行轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門，落實(shí)特種設(shè)備安全監(jiān)督工作不到位。雖然開展了涉及特種設(shè)備企業(yè)的安全會(huì)議(講座)、特種設(shè)備安全培訓(xùn)、安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)等工作，都要求特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗，但對(duì)纖維制品有限公司特種設(shè)備日常安全監(jiān)督檢查時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真檢查特種設(shè)備及安全附件是否符合規(guī)定，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員程某不具備快開門式壓力容器作業(yè)資格(壓力容器作業(yè)R1);未對(duì)纖維制品有限公司蒸化鍋安全閥、壓力管道、壓力表、溫度表等定期檢測(cè)、檢驗(yàn)情況進(jìn)行有效的監(jiān)督管理。

　　2.高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局指導(dǎo)督促纖維制品有限公司隱患排查治理不力，日常安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)纖維制品有限公司特種設(shè)備作業(yè)人員資質(zhì)管理存在的問(wèn)題。

　　(四)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起因企業(yè)安全管理不到位，事發(fā)特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理不徹底、安全聯(lián)鎖控制系統(tǒng)(裝置)失效、操作人員安全意識(shí)淡薄及違規(guī)操作引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故教訓(xùn)

　　為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生，提出如下事故防范及整改意見(jiàn)：

　　(一)纖維制品有限公司

　　纖維制品有限公司要進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案對(duì)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的要求，結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況建立“縱向到底、橫向到邊”的全員全崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制和考核機(jī)制，建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，依法依規(guī)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)和配備專(兼)職安全管理人員，完善以安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理為核心的雙重預(yù)防機(jī)制，強(qiáng)化特種設(shè)備和有限空間針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)，掌握安全知識(shí)，增強(qiáng)從業(yè)人員安全防范意識(shí)，提升安全操作能力。嚴(yán)禁違規(guī)操作，堅(jiān)持安全生產(chǎn)高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，有效降低安全風(fēng)險(xiǎn);

　　切實(shí)加強(qiáng)蒸化鍋等特種設(shè)備安全使用方面的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，將設(shè)計(jì)壓力、工作壓力參數(shù)納入風(fēng)險(xiǎn)管控清單，針對(duì)蒸化鍋在生產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的超溫、超壓、余壓泄放等異常工況要制定相應(yīng)的應(yīng)急處置方案，細(xì)化該設(shè)備安全操作規(guī)程;

　　嚴(yán)格特種設(shè)備作業(yè)人員資格管理，蒸化鍋?zhàn)鳂I(yè)人員必須取得快開門壓力容器作業(yè)資格(壓力容器作業(yè)R1)，嚴(yán)禁不具備作業(yè)資格條件的人員從事特種設(shè)備作業(yè);

　　加強(qiáng)對(duì)蒸化鍋安全控制聯(lián)鎖系統(tǒng)的維護(hù)管理，尤其關(guān)注安全控制聯(lián)鎖的參數(shù)設(shè)定、關(guān)鍵聯(lián)鎖控制點(diǎn)的傳感器、聯(lián)鎖閥門、控制系統(tǒng)繼電器等元器件的維護(hù)保養(yǎng)。要定期開展對(duì)安全控制聯(lián)鎖系統(tǒng)的完好性、有效性檢查和性能穩(wěn)定性檢查，邀請(qǐng)?jiān)O(shè)備的生產(chǎn)單位和其他第三方機(jī)構(gòu)參與，以保障安全聯(lián)鎖控制系統(tǒng)處于完好有效狀態(tài);

　　切實(shí)加強(qiáng)特種設(shè)備及安全附件的管理，對(duì)企業(yè)內(nèi)強(qiáng)制檢測(cè)的特種設(shè)備蒸化鍋、蒸汽管道及安全附件安全閥、壓力表等必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，定期開展檢驗(yàn)、檢測(cè)。尤其關(guān)注安全閥整定壓力必須小于或等于蒸化鍋的設(shè)計(jì)壓力。安全閥經(jīng)校驗(yàn)后必須保持鉛封完好，使用時(shí)必須保障在規(guī)定的壓力下起跳，防止閥門的彈簧銹死或閥芯與閥座粘死，保證安全閥完好有效，且與工藝參數(shù)匹配;保證壓力表、溫度表、傳感器量值準(zhǔn)確、反饋信號(hào)準(zhǔn)確有效。

　　(二)高新區(qū)

　　高新區(qū)管委會(huì)要深刻汲取事故教訓(xùn)，深入查找事故暴露出的薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題根源，舉一反三，在全區(qū)開展警示教育，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作的決策部署，完善安全生產(chǎn)工作機(jī)制，加強(qiáng)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門安全生產(chǎn)工作監(jiān)督力度，督促指導(dǎo)其認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，防止出現(xiàn)安全監(jiān)管“盲區(qū)”，保障全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定向好;

　　高新區(qū)綜合執(zhí)法局要深刻汲取事故教訓(xùn)，大力宣傳特種設(shè)備管理和作業(yè)安全知識(shí)，立即開展轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備大排查、大檢查活動(dòng)，深入查找特種設(shè)備隱患和監(jiān)管漏洞，杜絕類似事故發(fā)生;強(qiáng)化對(duì)企業(yè)特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)和維護(hù)保養(yǎng)、特種設(shè)備作業(yè)人員資格、特種設(shè)備安全附件等使用過(guò)程監(jiān)督管理，加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)法，杜絕重資料檢查，輕現(xiàn)場(chǎng)檢查;嚴(yán)厲查處特種設(shè)備“擅自更改工藝參數(shù)、工藝參數(shù)高位運(yùn)行、未按規(guī)定期檢測(cè)，操作人員無(wú)證上崗”等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊特設(shè)設(shè)備領(lǐng)域違法違規(guī)行為，強(qiáng)化執(zhí)法震懾力，確保特種設(shè)備安全運(yùn)行;

　　高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照安全管理“三個(gè)”必須要求，認(rèn)真落實(shí)工貿(mào)行業(yè)安全管理責(zé)任，加強(qiáng)日常監(jiān)管力度，和有關(guān)部門建立聯(lián)合工作機(jī)制，形成合力，嚴(yán)厲打擊查處工貿(mào)企業(yè)各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，依法從嚴(yán)處理。強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，著力從工貿(mào)企業(yè)安全管理人員能力建設(shè)、安全教育培訓(xùn)入手，督促工貿(mào)企業(yè)嚴(yán)格開展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)安全標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，不斷提高安全管理水平，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

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