關(guān)于印發(fā)《西安市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》的通知

市醫(yī)保發(fā)〔2019〕68號(hào)

各區(qū)(縣)人民政府，各開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)，市人民政府各工作部門、各直屬機(jī)構(gòu):

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《西安市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

西安市醫(yī)療保障局

西安市財(cái)政局

西安市人力資源和社會(huì)保障局

西安市衛(wèi)生健康委員會(huì)

國(guó)家稅務(wù)總局西安市稅務(wù)局

2019年12月3日

---------------------

西安市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》(國(guó)辦發(fā)[2019]10號(hào))及《陜西省醫(yī)療保障局陜西省財(cái)政廳陜西省人力資源和社會(huì)保障廳陜西省衛(wèi)生健康委員會(huì)國(guó)家稅務(wù)總局陜西省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)〈陜西省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案〉的通知》(陜醫(yī)保發(fā)[2019]11號(hào))精神，做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”)合并實(shí)施工作，遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，結(jié)合我市實(shí)際，制定兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則。

一、參保登記

參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)。辦理參保登記時(shí)仍需分別辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保登記。

二、基金征繳

(一)繳費(fèi)費(fèi)率

1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳，不再單獨(dú)征收生育保險(xiǎn)費(fèi)。職工用人單位繳費(fèi)比例為8%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%;領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金.人員及靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例為9%。

2.公務(wù)員、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位工作人員及全額撥款事業(yè)單位工作人員(以下統(tǒng)稱為“公務(wù)員”),用人單位繳費(fèi)比例為7.5%，公務(wù)員個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。

(二)繳費(fèi)基數(shù)

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一按照合并實(shí)施前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，與合并實(shí)施后的繳費(fèi)費(fèi)率，核定用人單位及個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

1.用人單位繳費(fèi)基數(shù)仍按合并實(shí)施前繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

2.領(lǐng)取失業(yè)金人員以上年度我市在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

3.靈活就業(yè)人員(不含由公共職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)或人才服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行勞動(dòng)、人事代理的各類企事業(yè)單位職工)可選擇以上年度我市在崗職工平均工資的60%或100%作為繳費(fèi)基數(shù)。

三、待遇支付

(一)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇仍按原待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育醫(yī)療費(fèi)用(含生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用及生育并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用等)和生育津貼所需資金，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

1.用人單位按規(guī)定足額繳費(fèi)的，符合計(jì)劃生育有關(guān)政策生育的職工，繳費(fèi)次月可享受以下生育醫(yī)療待遇，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

(1)門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)貼，限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下:

產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼最高不得超過1000元;

妊娠3個(gè)月(含3個(gè)月)以上自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高不得超過1000元;

妊娠3個(gè)月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高不得超過350元。

放置(取出)官內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植(取出皮下埋植)術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過300元;屬宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的，計(jì)劃生育手術(shù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最高不得超過1000元;絕育手術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過1000元;輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過1500元。

(2)住院期間發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，列入我市生育保險(xiǎn)待遇支付范圍的生育、生育并發(fā)癥、異位妊娠等醫(yī)療費(fèi)，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷結(jié)算管理，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付待遇，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

(3)符合國(guó)家、省生育政策的未列入生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目的，但符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，可按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

(4)住院生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)部分及門診生育醫(yī)療費(fèi)用超過限額部分，可以使用本人或家庭成員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付。

2.隨用人單位參保的女職工休產(chǎn)假時(shí)，按國(guó)家規(guī)定(國(guó)務(wù)院《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》)的產(chǎn)假天數(shù)享受生育津貼待遇。

女職工享受的生育津貼，以女職工生育或流產(chǎn)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資乘以12(月份)除以365(天數(shù))，再乘以下列產(chǎn)假具體天數(shù)一次性計(jì)發(fā):女職工生育享受98天產(chǎn)假，其中難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天;女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假;懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

女職工生育或流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)記錄不滿12個(gè)月的，由用人單位墊付其生育津貼,繳費(fèi)滿12個(gè)月以后再由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

女職工的生育津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的費(fèi)用不足于支付本人工資的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

符合省、市規(guī)定的其他增加產(chǎn)假期間的工資待遇，由用人單位發(fā)放。

3.公務(wù)員與企業(yè)職工享受同樣的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇(產(chǎn)假期間工資由財(cái)政部門按原渠道發(fā)放)。

4.靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其本人發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療住院費(fèi)報(bào)銷及門診限額補(bǔ)貼待遇納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)與用人單位參保職工一致。靈活就業(yè)人員不享受生育津貼。

5.男職工配偶屬未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再享受女職工住院分娩醫(yī)療費(fèi)限額補(bǔ)貼50%的待遇。

6.領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育醫(yī)療費(fèi)按原渠道由失業(yè)人員生育補(bǔ)助金給予補(bǔ)助。

四、基金管理

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出科目。建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，分析基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，確保基金安全運(yùn)行。

五、醫(yī)療服務(wù)管理

(一)定點(diǎn)管理

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按屬地化管理原則由醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，充分利用協(xié)議管理和醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

(二)費(fèi)用結(jié)算

1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育醫(yī)療住院費(fèi)用結(jié)算納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，按相應(yīng)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

2. 門診醫(yī)療費(fèi)用及產(chǎn)前檢查費(fèi)用結(jié)算仍按項(xiàng)目限額結(jié)算，待條件成熟時(shí)，再逐步實(shí)施產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)等方式付費(fèi)。

六、經(jīng)辦和信息服務(wù)

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作人員并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按業(yè)務(wù)編制需求統(tǒng)籌調(diào)配工作崗位。合并后的經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。強(qiáng)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，嚴(yán)格規(guī)范和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)程，降低管理成本，提高經(jīng)辦服務(wù)效率。

充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育待遇享受人員、基金運(yùn)行、待遇支付等情況。

七、工作職責(zé)和要求

市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并的組織實(shí)施工作;市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程的規(guī)范、基金.的使用管理和對(duì)區(qū)(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作;稅務(wù)部門做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金的征收工作，確保應(yīng)收盡收;財(cái)政部門要加強(qiáng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后的基金的監(jiān)督和管理，并協(xié)同做好兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并相關(guān)財(cái)務(wù)制度的調(diào)整工作;市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)生育政策提供依據(jù)，并規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)行為。

各區(qū)(縣)醫(yī)療保障局要按照分級(jí)管理的原則，具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的參保登記、費(fèi)用結(jié)算和日常監(jiān)管等工作。

八、實(shí)施時(shí)間

本實(shí)施細(xì)則從2020年1月1日起實(shí)施。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)原有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

相關(guān)文章：

來源：西安市醫(yī)療保障局/醫(yī)保中心
發(fā)布：2019-12-03