入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫而成的記錄。
可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于 患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于 患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于 患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
入院記錄示例
（一）患者一般情況
患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。
（二）主訴
1.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。
2.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，既要簡(jiǎn)明精練，又要能確切反映發(fā)病特點(diǎn)，能導(dǎo)出第一診斷，一般 不超過(guò)20個(gè)字。如“多飲、多食、多尿10年，加重2周”；“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2小時(shí)”等。
3.主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在某些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如“肺癌3個(gè)月，入院第3次化療”。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如“查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1周”；“查體發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高3天”等。
4.主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序依次列出，一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱3天，腹痛1小時(shí)”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。
（三）現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
6.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
7.書(shū)寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：
（1）現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴相符
（2）現(xiàn)病史的時(shí)間描寫要與主訴一致
（3）書(shū)寫應(yīng)注意邏輯清晰、層次分明，用盡可能簡(jiǎn)練的語(yǔ)言反映疾病的發(fā)展和演變情況。可先描述主要癥狀及特點(diǎn)，再描述伴隨癥狀及特點(diǎn)，最后描述陰性癥狀。
（4）陰性癥狀不是無(wú)關(guān)癥狀，而是對(duì)疾病診斷與鑒別診斷具有重要意義的癥狀。
（5）凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)
（四）既往史
既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。
書(shū)寫既往史時(shí)應(yīng)注意：
1.與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄
2.對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。
3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病或外傷做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。
4.如有輸血史，應(yīng)詳細(xì)記錄輸血次數(shù)、末次輸血時(shí)間、輸血種類、輸血量及有無(wú)輸血反應(yīng)。
5.食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。
（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史
1.個(gè)人史
（1）記錄出生地及長(zhǎng)期居留地。有無(wú)到過(guò)其他地方病或傳染病疫區(qū)及其接觸情況。當(dāng)診斷考慮地方病或傳染病時(shí)應(yīng)詳細(xì)描述。
（2）記錄生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好。如有，需寫明用量和年限
（3）記錄職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。當(dāng)考慮診斷職業(yè)病時(shí)，該項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)描述。
（4）記錄有無(wú)冶游史，有無(wú)婚外性行為，是否患過(guò)淋病、梅毒、尖銳濕疣等性傳播疾病。
2.婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。
女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。當(dāng)考慮遺傳性疾病時(shí)，應(yīng)描述父母是否近親結(jié)婚。
生育史記錄方式：
孕3產(chǎn)1流2存1或G3P1A2L1；
月經(jīng)史記錄方式：
初潮年齡：14歲；行經(jīng)期天數(shù)：3-4；天間隔天數(shù)：26-28天；末次月經(jīng)時(shí)間：2017-04-09。
3.家族史包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員。
（六）體格檢查
體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫。
內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門、直腸及外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
體格檢查應(yīng)注意：
1.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。
2.必要時(shí)檢查記錄肛門、直腸及外生殖器。
3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分描述。
4.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。如不可在體檢中寫“活動(dòng)后胸悶憋氣明顯”等。
5.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。
（七）?？魄闆r
?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫，只寫“見(jiàn)專科情況”。?？茩z查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。
（八）輔助檢查
輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期及檢查編號(hào)。
輔助檢查包括血、尿、糞常規(guī)和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如肝腎功、血脂、X線、CT、心電圖、超聲、肺功能、磁共振等特殊檢查。
例：2023-03-31 山東大學(xué)第二醫(yī)院 顱腦MR示：多發(fā)性腦缺血灶。
（九）初步診斷
初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病診斷。對(duì)待診病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
（十）醫(yī)師簽名
由書(shū)寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“寫大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！?/p>
來(lái)源：山東大學(xué)第二臨床學(xué)院 返回搜狐，查看更多
