首頁(yè) 資訊病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)全解析，助你書(shū)寫(xiě)高質(zhì)量醫(yī)療記錄！

病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)全解析，助你書(shū)寫(xiě)高質(zhì)量醫(yī)療記錄！

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年08月03日 06:17

病歷，作為醫(yī)療活動(dòng)的詳細(xì)記錄，不僅是對(duì)患者治療過(guò)程的忠實(shí)反映，更是解決醫(yī)患糾紛時(shí)的關(guān)鍵法律證據(jù)。在醫(yī)患關(guān)系日益復(fù)雜的今天，病歷的重要性愈發(fā)凸顯，其涵蓋的范圍廣泛，內(nèi)容繁雜。

一、精辟且準(zhǔn)確地闡述主訴

主訴是患者就醫(yī)時(shí)所描述的主要癥狀或體征及其發(fā)病時(shí)長(zhǎng)。這一信息以阿拉伯?dāng)?shù)字表示時(shí)間，癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，為醫(yī)生提供診斷疾病的思路引導(dǎo)。

例如，“間或咯血，病史1年”，這樣的主訴提示可能存在肺部或支氣管的某種疾病。同時(shí)，主訴的時(shí)間與現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)保持一致，且第一診斷必須與主訴內(nèi)容相契合。

對(duì)于某些特殊患者，如食管癌化療患者，其主訴可采取診斷式體檢方式，例如，“食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療”，其中包含癌癥診斷、手術(shù)部位、時(shí)間以及治療需求等信息。

二、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。它必須按照時(shí)間順序，逐一記錄患者的主要癥狀特點(diǎn)、癥狀演變過(guò)程、伴隨癥狀，以及診療措施和結(jié)果。此外，還需關(guān)注患者的睡眠、飲食等日常生活狀況的變化，并收集與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。

在詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)而全面地進(jìn)行，確保不遺漏任何關(guān)鍵信息。同時(shí)，體檢環(huán)節(jié)也至關(guān)重要，必須認(rèn)真仔細(xì)地按照診斷學(xué)入院記錄的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體檢的重點(diǎn)包括測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染等體征，以及進(jìn)行皮膚、頸部、肺部、心臟等各系統(tǒng)的詳細(xì)檢查。

此外，根據(jù)病情需要選擇適當(dāng)?shù)幕?yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查手段，以助于疾病的診斷和鑒別診斷。我們反對(duì)過(guò)度檢查，也反對(duì)無(wú)必要的檢查，力求以最合理的檢查方案為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、病程記錄

病程記錄是詳細(xì)記載病人入院后的治療進(jìn)展和病情變化的醫(yī)學(xué)文書(shū)。其核心內(nèi)容應(yīng)聚焦于病人出現(xiàn)的休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀，以及手術(shù)時(shí)間的確定、治療經(jīng)過(guò)和最終轉(zhuǎn)歸。

首次病程記錄通常由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)撰寫(xiě)，這份記錄能充分展現(xiàn)醫(yī)生的診療思維。在病程記錄中，應(yīng)明確體現(xiàn)二級(jí)查房、三級(jí)查房以及疑難病例討論的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于危重病人的搶救工作，必須確保有上級(jí)醫(yī)生的參與，避免單獨(dú)作戰(zhàn)，以防范醫(yī)療糾紛。

此外，任何重要藥物的調(diào)整，例如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥或升壓藥等的更改，都應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)體現(xiàn)。同時(shí)，病人的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作情況，都應(yīng)在當(dāng)天的病程記錄中予以記載。對(duì)于外科病人，應(yīng)明確手術(shù)指征并記錄手術(shù)時(shí)間，因?yàn)闀r(shí)間對(duì)于救治病人而言至關(guān)重要。

在術(shù)前討論和手術(shù)記錄方面，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。務(wù)必重視會(huì)診醫(yī)生的意見(jiàn)，并確保會(huì)診單上注明具體的會(huì)診時(shí)間。同時(shí)，手術(shù)主刀醫(yī)生應(yīng)親自撰寫(xiě)手術(shù)記錄，以體現(xiàn)其專業(yè)性和責(zé)任性。若邀請(qǐng)?jiān)和饨淌谶M(jìn)行手術(shù)，也應(yīng)要求其親自書(shū)寫(xiě)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)，如手術(shù)記錄和會(huì)診單等。

四、診斷

診斷過(guò)程應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷要求，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)第一診斷和重要并發(fā)癥的準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)。單純的癥狀描述，如腎絞痛或急性尿潴留，不應(yīng)作為第一診斷，而應(yīng)追溯到具體的病因，如腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并發(fā)的腎絞痛。對(duì)于死亡病人的診斷，應(yīng)明確指出導(dǎo)致死亡的主要疾病。若在診療過(guò)程中出現(xiàn)修改或補(bǔ)充診斷的情況，務(wù)必將其詳細(xì)記錄在入院記錄和病志中。

五、醫(yī)囑

醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)應(yīng)具有明確針對(duì)性，例如，對(duì)于診斷為冠心病并發(fā)肺部感染的病人，醫(yī)囑中應(yīng)首先書(shū)寫(xiě)抗生素治療的內(nèi)容。同樣，對(duì)于心衰和休克病人，這一原則同樣適用。然而，這一點(diǎn)在臨床實(shí)踐中常被忽視，可能導(dǎo)致不良后果。因此，務(wù)必確保醫(yī)囑與診斷保持一致，并且長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生親自書(shū)寫(xiě)。

六、詳細(xì)記錄關(guān)鍵變化與采取措施

在大型搶救過(guò)程中，應(yīng)建立專門(mén)的記錄檔案，以便詳細(xì)追蹤病人的病情變化。當(dāng)病人不幸離世時(shí)，務(wù)必保存其心電圖記錄，以供后續(xù)分析和參考。在搶救過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)時(shí)刻觀察病人的病情動(dòng)態(tài)，確保搶救措施及時(shí)且有效，同時(shí)準(zhǔn)確記錄搶救的具體時(shí)間，精確到分鐘。此外，搶救措施的記錄應(yīng)充分展現(xiàn)科室的團(tuán)隊(duì)力量和人員參與情況，力求讓病人及其家屬感受到滿意的醫(yī)療服務(wù)。

七、其他注意事項(xiàng)

（1）在病人入院后，務(wù)必及時(shí)、準(zhǔn)確且全面地填寫(xiě)各類告知書(shū)。這是預(yù)防醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵步驟。
（2）對(duì)于死亡病例的討論記錄，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行并詳細(xì)書(shū)寫(xiě)。這不僅是對(duì)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是醫(yī)療水平不斷提升的重要環(huán)節(jié)。特別是對(duì)死因的分析，需要聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)，并在7天內(nèi)完成討論，同時(shí)經(jīng)過(guò)科主任的審查和簽字。
（3）出院醫(yī)囑必須具體明確，避免使用空洞的語(yǔ)言，如“繼續(xù)抗炎治療”等。應(yīng)提供藥物的具體名稱、數(shù)量、用法和時(shí)間，以及出院后的復(fù)查或治療安排。
（4）在病人住院期間，科主任應(yīng)至少進(jìn)行一次查房記錄，以確保醫(yī)療質(zhì)量。
（5）病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部的規(guī)范，確保各項(xiàng)內(nèi)容完整。常見(jiàn)的信息遺漏包括電話號(hào)碼、住址、損傷或中毒的外部因素等。同時(shí)，出院記錄與病歷首頁(yè)的診斷必須保持一致。
（6）所有簽名必須由醫(yī)生本人完成，不得代簽。
（7）病歷的修改應(yīng)遵循衛(wèi)計(jì)委的要求，不得使用擦、挖等手段。

綜上所述，為了確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，我們必須遵循“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷的書(shū)寫(xiě)工作。