醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范最新版

一、病歷書寫基本要求

1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，具有科學(xué)性、邏輯性和連續(xù)性。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定病歷書寫規(guī)范，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字應(yīng)當(dāng)清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷資料。

4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水。

5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時間節(jié)點完成，確保病歷內(nèi)容的實時性和完整性。

二、病歷書寫內(nèi)容與格式

1.病歷封面：包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、住院號、病區(qū)、床號、診斷、主管醫(yī)生和護士等信息。

2.病史及體格檢查：詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史以及體格檢查結(jié)果。

3.輔助檢查：記錄各項輔助檢查的結(jié)果，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。

4.診斷及治療計劃：明確診斷，制定合理的治療計劃，并記錄在病歷中。

5.病程記錄：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

6.醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具體、明確，執(zhí)行情況應(yīng)當(dāng)有記錄。

7.護理記錄：記錄患者的護理情況，包括生命體征、病情變化、護理措施、治療效果等。

三、病歷質(zhì)量管理

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理組織，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評價。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核。

3.對病歷書寫不規(guī)范、不完整、不及時的情況，應(yīng)當(dāng)及時糾正，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行教育和處理。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷糾紛處理機制，保障患者權(quán)益，提高病歷質(zhì)量。

四、病歷保密與歸檔

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，保護患者隱私。

2.病歷資料應(yīng)當(dāng)在患者出院后及時歸檔，歸檔病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄露。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定病歷借閱制度，明確借閱流程和責(zé)任，確保病歷資料的安全與完整。

4.患者及其家屬有權(quán)查閱、復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便利，并做好相關(guān)解釋工作。

五、病歷書寫規(guī)范的具體要求

1.病歷記錄應(yīng)及時反映患者的病情變化，確保病程記錄的連續(xù)性和動態(tài)性。

2.診斷應(yīng)明確，治療措施應(yīng)合理、有效，需有詳細(xì)的醫(yī)理論證和臨床依據(jù)。

3.病歷中應(yīng)體現(xiàn)對患者知情同意的尊重，對于重大醫(yī)療決策應(yīng)有患者或家屬的簽字確認(rèn)。

4.病歷中的藥物使用、手術(shù)操作等應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和藥品使用指南。

六、病歷書寫的質(zhì)量控制

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

2.應(yīng)建立病歷質(zhì)量三級審核制度，即科室自審、醫(yī)務(wù)科復(fù)審、質(zhì)量管理部門終審。

3.對病歷書寫中存在的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促整改。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期發(fā)布病歷書寫質(zhì)量報告，分析問題，持續(xù)改進(jìn)。

七、病歷信息化的管理

1.鼓勵醫(yī)療機構(gòu)推進(jìn)病歷信息化建設(shè)，提高病歷管理的效率和安全性。

2.病歷信息系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理、操作留痕、數(shù)據(jù)備份等功能，確保病歷數(shù)據(jù)的安全。

3.信息化病歷應(yīng)遵循國家有關(guān)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷信息的互聯(lián)互通。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立網(wǎng)絡(luò)安全防護體系，防止病歷信息泄露和被非法篡改。

八、病歷書寫與法律法規(guī)

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉并遵守相關(guān)的法律法規(guī)，如《中華人民共和國醫(yī)療法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等。

2.病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)的規(guī)定，確保病歷在法律訴訟中的證據(jù)效力。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷書寫違法違規(guī)行為的查處機制，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

4.在法律訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法提供病歷資料，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

九、病歷書寫與醫(yī)患溝通

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過病歷書寫，加強與患者的溝通，提高患者滿意度。

2.病歷中應(yīng)記錄與患者溝通的重要信息，如病情解釋、治療方案告知等。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過病歷，向患者提供健康教育和服務(wù)指導(dǎo)。

4.在病歷書寫過程中，應(yīng)注重保護患者隱私，避免泄露患者敏感信息。

十、病歷書寫與臨床路徑管理

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合臨床路徑管理，規(guī)范病歷書寫流程，提高診療效率。

2.病歷書寫應(yīng)遵循臨床路徑的指導(dǎo)原則，確保診療活動的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3.通過病歷分析，評估臨床路徑的執(zhí)行情況和療效，為持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。

4.臨床路徑管理應(yīng)與病歷質(zhì)量控制相結(jié)合，共同提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。

十一、病歷書寫與醫(yī)學(xué)教育

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將病歷書寫作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，提高醫(yī)學(xué)生的實踐能力。

2.應(yīng)組織病歷書寫競賽和交流活動，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)興趣，提升書寫技能。

3.通過病歷書寫實踐，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維、診斷能力和醫(yī)患溝通技巧。

4.醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)強調(diào)病歷書寫的倫理道德要求，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立正確的職業(yè)觀念。

十二、病歷書寫與科研工作

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