第一章病歷書寫的規(guī)范及要求第一節(jié)基本概念及要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切四診，以及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲取相關(guān)資料，并對其進行歸納、分析、整理，從而形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定執(zhí)行，遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

住院病歷、門（急）診病歷首頁中的過敏物名稱必須用紅色墨水筆書寫。

第五條中醫(yī)病歷要體現(xiàn)中醫(yī)特色，正確運用中醫(yī)術(shù)語。

住院病歷、入院記錄、出院記錄、護理記錄等，要體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治（護）的理論。

要求內(nèi)容完整，重點突出，條理清晰，表述準確，語句通順精練，字跡清晰整潔，標點符號正確，無錯別字、自造字。

書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應用雙線劃在錯別字上，重新寫出正確的文字，每頁的錯別字若超過3處時，應重新書寫，嚴禁涂改、剪貼、偽造、隱匿和銷毀病歷。

第六條病歷應按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名，醫(yī)師簽字應用正楷全名，各項病歷記錄需要醫(yī)師、患者或家屬簽名時，必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿或代替簽字。

第二節(jié)病歷書寫人員的資質(zhì)要求第一條依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（包括經(jīng)考核勝任的進修醫(yī)務人員）可書寫病歷的任何內(nèi)容。

而首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。

第二條未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（如實習、試用期醫(yī)務人員）書寫的病歷，應經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

第三節(jié)病歷書寫的時限要求第一條“首次病程記錄”應在患者入院8小時內(nèi)完成，“入院記錄”、“死亡記錄”應在24小時內(nèi)完成。

第二條“門診病歷”、“急診病歷”中的各種記錄，以及“住院病歷”中的“搶救記錄”、“麻醉記錄”、“手術(shù)記錄”、“手術(shù)護理記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”等要求即時完成。

第三條“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”、“術(shù)前小結(jié)”、“手術(shù)同意書”以及按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者知情同意而簽署的同意書等，均要求事先完成。

第四條“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。

第五條住院病歷要求在患者出院后48小時內(nèi)完成歸檔，一周內(nèi)科主任完成首頁簽署。

第四節(jié)病歷閱改的要求第一條上級醫(yī)師有責任修改下級醫(yī)師的病歷，但應該注明修改時間，修改人簽名并保持原記錄清晰可辨。

第二條主治醫(yī)師負責閱改住院醫(yī)師書寫的入院記錄，并負責病歷質(zhì)量。

正副主任醫(yī)師及科室（或病區(qū)）主任應經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。

第五節(jié)病歷書寫使用的標準及規(guī)范第一條病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標準《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD—10）》；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》；中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標準和中醫(yī)藥行業(yè)標準：1.《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（疾病部分、證候部分、治法部分）；2.《中醫(yī)病證分類與代碼》；3.《中醫(yī)病證診斷療效標準》；4.《中醫(yī)急癥診療規(guī)范》；5.《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》。

以上標準、規(guī)范和藥典均要求以最新版本為準。

第二條簡化字應以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10 日發(fā)布《簡化字總表為準》。

第三條病歷中的數(shù)字按1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書寫。

第四條病歷中的計量單位按國務院《中華人民共和國法定計量單位》、《常用人體檢驗數(shù)值新舊換算法》、《新舊壓強單位換算法》使用。

第五條病歷書寫中的標點符號以1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《標準符號用法》為準。

第六節(jié)其他要求第一條住院病歷應該體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。

病歷書寫中涉及的中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。

中醫(yī)治療過程應當遵循辨證論治的原則。

第二條各項化驗單、檢查報告單應分類粘貼，整齊有序，標記清楚，應使用統(tǒng)一印制的化驗單、檢驗報告單粘貼紙。

第三條病歷按照規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保證病歷完整，在每頁規(guī)定部位準確填寫患者姓名及病案號。

病歷要保持整潔，不得有污染及頁面破損。

第四條門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15 年，住院病歷保存不少于30年。

第五條計算機打印病歷應該統(tǒng)一規(guī)定字體、字號、行間距、邊距等。

所有的病程記錄、長短期醫(yī)囑、檢驗報告單、知情同意書等涉及簽名之處必須有手工簽名，不得用機打或印章替代。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第一節(jié)門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

另起一行記錄前次治療后的病情變化、簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷等。

同一處方連續(xù)使用3次后需要重新謄寫處方。

連續(xù)3次就診沒有確定診斷或療效不佳者必須請上級醫(yī)師會診，會診意見應詳細記錄，并經(jīng)上級醫(yī)師簽字確認。

另起一行右下角醫(yī)師簽全名。

四、門（急）診病歷記錄應由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

五、搶救危重患者時，應書寫搶救記錄。

對收入急診觀察室的患者，應書寫留觀期間的觀察記錄。

急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。

附：門（急）診病歷書寫格式與要求1.門診病歷首頁格式XXX醫(yī)院門診病歷首頁初診日期：年月日影像片號：門診病歷號：姓名：性別：出生年月：民族：婚況：職業(yè)：身份證號：工作單位：電話：郵編：家庭住址：電話：郵編：藥物過敏史：2.門診病歷初診記錄書寫格式與要求XXX醫(yī)院門診病歷姓名：性別：年齡：歲門診病歷號：門診初診記錄年月日科別：姓名：XXX 性別：X 年齡：XX歲職業(yè)：XX 門診病歷號：主訴：要求同入院記錄。

現(xiàn)病史：圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時間、主要病情變化、來院之前的診治經(jīng)過及目前情況等。

既往史：重要的既往史、個人史和過敏史等應該記錄于此。

體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）以及一般情況、心、肺、腹及?？魄闆r，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。

舌苔、脈象、以及望、聞、問、切四診合參獲得的資料。

輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。

初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療措施：1．中醫(yī)治療（1）XXXX法方劑名稱：XXX湯加減XX 10g XXX12g XX10g XXX9gXX6g XX8g XXX10g XXX12gXXX9g XX15g XXX20g XX6g （湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事項（2）非藥物治療方法（如針灸、按摩等）2．西醫(yī)診療方案其他檢查項目及治療措施。

藥物名稱、劑量、用法、時間等。

3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。

操作要有記錄。

重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。

4．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復診要求等。

5．開具診斷證明及休假證明應記錄在案。

醫(yī)師簽全名：3．門診手冊格式門診初診記錄（手冊式）初診時間：就診科室：主訴：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：初步診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療措施：1．2．3．醫(yī)師簽全名：注：①門診病歷手冊僅要求根據(jù)主癥寫一個中醫(yī)疾病診斷即可，在括弧內(nèi)注明中醫(yī)證候診斷，西醫(yī)診斷按照入院記錄要求書寫。

②診療措施按照先中醫(yī)后西醫(yī)的順序依次書寫。

4．急診門診病歷書寫格式與要求XXX醫(yī)院急診病歷姓名：性別：年齡：門診病歷號：急診初診記錄XXXX年XX月XX日XX時XX分科別：XX姓名：XXX 性別：X 年齡：XX歲職業(yè)：XX 婚況：XX住址：聯(lián)系人：電話：主訴：要求同入院記錄。

現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及詳細用法。

既往史：記錄重要的既往病史、個人史、過敏史等。

體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。

舌苔、脈象及望、聞、問、切四診合參的資料。

輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。

初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療措施：記錄內(nèi)容及要求如下：1．有待進一步檢查的輔助檢驗項目2．中醫(yī)治療：XXXX法XXX湯加減XX 10g XXX12g XX10g XXX9gXX6g XX8g XXX10g XXX12gXXX9g XX15g XXX20g XX6g （湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事項3．西醫(yī)治療：詳細記錄各種診療措施、實施的時間及用藥名稱、劑量、使用方法等。

4．向患者及家屬交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。

5．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復診要求等。

6．開具診斷證明及休假證明應記錄在案。

醫(yī)師簽名：XXX5．急診表格病歷格式XX X醫(yī)院急診初診表格病歷時間：科室：病歷號：轉(zhuǎn)歸：留觀離院住院轉(zhuǎn)院死亡其他姓名：性別：年齡：職業(yè)：婚況：住址：電話：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：電話：主訴：現(xiàn)病史：既往史：藥敏史：體格檢查：T：R：BP：P：舌象：脈象：步入□攙扶□輪椅或平車推入□神清□譫妄□意識模糊□昏迷□輔助檢查：急診醫(yī)生提示您：病情變化請隨時復診，病歷屬醫(yī)療檔案，請妥善保存，復診時請攜帶。

第二節(jié)急診留觀記錄書寫內(nèi)容及要求1．留觀記錄要另頁紙張書寫。

2．急診患者因病情不能離院又不能立即住院而需要留院觀察治療時，應該書寫急診留觀記錄，時間應具體到分鐘。

記錄內(nèi)容及要求同入院病歷的病程記錄。

3．急診留觀記錄要求留觀患者在院24小時內(nèi)完成。

每天應有2次查房記錄，患者留觀24小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房記錄，48（72）小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)生的查房記錄。

病情變化時，隨時處置并書寫記錄。

4．留觀患者需要會診時，應及時完成會診記錄（參照會診記錄書寫格式及要求），并請會診醫(yī)師簽名以示負責。

5．急診留觀記錄應注明患者的最終去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動離院等），應記錄患者離院時的病情及隨診要求，必要時請患者及家屬簽名。

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