病史書寫要求

6834人已讀

1. 入院錄24小時(shí)內(nèi)完成，非手術(shù)病人主訴不得出現(xiàn)疾病名稱，字?jǐn)?shù)不超過20字

2. 現(xiàn)病史需包含主要癥狀，影像學(xué)轉(zhuǎn)移部位，病理結(jié)果，基因類型，（免疫組化等寫在后續(xù)的病理組織檢查里）既往治療的時(shí)間，方式，療程數(shù)，最佳療效，主要毒性，末次用藥時(shí)間，重要的腫瘤標(biāo)記物如CEA，NSE變化。

3. 個(gè)人史，家族史不要遺漏

4. 查體，每次入院測(cè)體重，病史需包含體表面積。本科檢查包含ECOG和NRS評(píng)分。查體手術(shù)疤痕及包塊需在圖中標(biāo)注

5. 試驗(yàn)室檢查及CT等結(jié)果需為最近結(jié)果

6. 診斷需包含原發(fā)腫瘤，轉(zhuǎn)移部位，TNM分期，主要基因類型如RAS，BRAF，HER2，48小時(shí)主治診斷不要遺漏。

7. 首病8小時(shí)內(nèi)完成，病例特點(diǎn)部分可適當(dāng)精簡(jiǎn)，體檢中包含ECOG和NRS評(píng)分

8. 首病鑒別診斷兩個(gè)疾病，主治首次鑒別三個(gè)疾病，不雷同

9. 首次主治及主任查房補(bǔ)充病史不能寫無，可寫入院檢查結(jié)果或陽性體征

10. 主治，主任查房中診療方案需有化療方案名稱，及用藥劑量，注意事項(xiàng)包含該化療方案相對(duì)的主要毒性，不可籠統(tǒng)地寫檢測(cè)毒性反應(yīng)

11. 化療當(dāng)日需有主治或主任查房記錄，首次主治主任查房可替代。

12. 如沒有特殊治療檢查，則可每三日書寫一個(gè)主治或主任查房。互相間隔

13. 出院當(dāng)日需有主治查房記錄，若有出院帶藥，出院當(dāng)日主治查房和出院小結(jié)中要有體現(xiàn)。

14. 24小時(shí)內(nèi)出入院錄，需要包含以上第2.7.10.13條內(nèi)容

15. 如有止痛藥物使用或輸血或抗生素應(yīng)用，使用當(dāng)天病程記錄需包含使用指針及評(píng)分，用法用量，用后需記錄改善情況。

本文是邱立新版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。
本文僅供健康科普使用，不能做為診斷、治療的依據(jù)，請(qǐng)謹(jǐn)慎參閱